Сестринский уход за детьми. Методическая разработка открытого практического занятия на тему: « выполнение сестринского ухода за детьми раннего возраста с острыми расстройствами пищеварения. Сестринский уход за здоровым новорожденным

Уход за ребенком.

Уход – обережение, защита, забота.

Уход за ребенком – комплекс мер, направленных на обеспечение помощи ребенку в адаптации к факторам внешней среды.

Результат неправильно построенных мероприятий ухода:

1. девиантное поведение (криминал, наркомания, токсикомания, фанатизм, сектанство, гомосексуализм, ложь, фантазии);

2. невротизация (заикание, гиперкинезы, истерии);

3. соматизация (хроническая патология).

Уход включает в себя:

1. организация санитарно-гигиенического режима: личного, гигиенического, членов семьи, медработника;

2. организация рационального питания;

3. общение с ребенком, организация его бодрствования и досуга;

4. наблюдение за состоянием ребенка.

Основой организации ухода является режим - это рациональное распределение во времени и последовательность удовлетворения основных физиологических потребностей, чередование различных видов деятельности во время бодрствования. Основные физиологические потребности – питание, сон, бодрствование.

Режим включает: ритм (распределение во времени), последовательность действий, характер активности.

Мероприятия режима:

· удовлетворение физиологических потребностей ребенка;

· физическое воспитание;

· защита нервной системы от стресса;

· охрана здоровья ребенка.

Уход может быть общим – факторы удовлетворения потребностей ребенка, лечебно-охранительным – комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на максимализацию физического и психического покоя больных.

1. обеспечение щадящего режима для психики ребенка (мама лежит вместе с ребенком, дети в палате одного возраста, врачебная тайна);

2. соблюдение правил внутреннего распорядка;

3. назначение рационального двигательного режима активности (общий, палатный, постельный, строгий постельный);

4. питание: общее, лечебно-профилактическое (лечение невозможно без питания), диетическое (в период реабилитации);

5. режим выполнения процедур, забора анализов;

6. выполнение назначений врача (домашнее, лечебно-амбулаторное)

Периоды детского возраста:

1. период внутриутробного развития (280 дней – 10 лунных месяцев):

· фаза эмбрионального развития (от момента зачатия до 3 месяцев беременности);

· фаза плацентарного развития (3-9 месяцев беременности).

2. интранатальный период (от начала родовой деятельности до перевязки пуповины);

3. период новорожденности (первый месяц);

4. грудной возраст (1-12 месяцев);

5. ясельный возраст(1-3 года);

6. дошкольный возраст (3-7 лет);

7. младший школьный возраст (7-11)лет;

8. пубертатный или старший школьный возраст (11-16лет).

Особенности сестринского процесса в педиатрии.

В настоящее время выделяют 5 этапов сестринского процесса:

1. этап – медицинское сестринское обследование;

2. этап – постановка проблем пациентов;

3. этап – планирование сестринского вмешательства;

4. этап - реализация планов сестринских вмешательств;

5. этап - оценка результатов деятельности медсестры.

Медицинское сестринское обследование слагается из сбора информации (паспортные данные, жалобы, сбор анамнеза жизни, перенесенные заболевания, эпиданамнез), проведение объективного сестринского обследования, анализ данных обследования, анализ назначенных пациенту процедур, лекарственных препаратов,

Постановка проблем пациента. Постановка проблем должна помочь пациенту в удовлетворении личных потребностей, в основе которых лежат 14 «видов повседневной деятельности», выделенных Вирджинией Хендерсон:

1. нормальное дыхание;

3. нормальные отправления организма;

4. движение и различные позы;

5. сон и отдых;

6. выбор соответствующей одежды, одевание и раздевание;

7. поддержание температуры тела на нормальном уровне;

9. способность избежать опасные факторы окружающей среды и не навредить другим;

10. общение с другими, выражение эмоций, нужд, страха и мнения;

11. сохранение религиозных мнений;

12. работа, приносящая результат;

13. игра или другие формы отдыха;

14. познание, удовлетворение любопытства, ведущее к нормальному развитию.

Особое внимание уделяют 10 универсальным потребностям: дыхание, питание, физиологические отправления, сон, движение, одежда и личная гигиена, нормальная температура, безопасность окружающей среды, общение, труд и отдых.

На основании полученных данных следует сформулировать проблемы (явные и потенциальные) и распределить их по приоритетам. Проблемы могут быть:

· первичные, которые требуют оказания неотложной помощи;

· промежуточные, не опасные для жизни;

· вторичные, не имеют отношения к заболеванию или прогнозу.

Планирование сестринских вмешательств , т.е. определить цели и составить план. Цель должна быть: реальной и осуществимой, ставиться отдельно по каждой проблеме, доступной оценке. Планы сестринских вмешательств составляются: отдельно по каждой проблеме; включать все возможные виды деятельности медсестры; составляться конкретно; четко соответствовать достижению поставленных целей.

Реализация планов сестринских вмешательств. Четкое документирование данного этапа сестринского процесса позволяет осуществлять слаженную, последовательную работу всей медицинской бригады, осуществляющей уход за пациентом.

Оценка результатов деятельности – достижение поставленных целей. На этом этапе проводится сравнение достигнутых результатов с запланированными. Оценка результатов ставится самим пациентом, родственниками, самой медсестрой, врачом.

Проблемы пациента выявляются и ставятся ежедневно на протяжении всего времени работы с пациентом с учетом динамических изменений в его состоянии.

План сестринского обследования.

Рост_____ (N=) Вес___ (N=)

Температура______

Обратить внимание, принимает ли ребенок вынуж­денное положение.

Обратить внимание на внешность (выглядит злоб­ным, испуганным, апатичный, растерянным, уравно­вешенным, обнаруживает признаки тревожности).

Речь (быстрая, медленная, запинающаяся, эмо­циональная, монотонная, громкая, шепотная,невнятная);

· внимание (отвлекаемостъ, неспособность сконцентрировать внимание, внимателен);

Настроение (радостное, состояние недоволь­ства, печальное, полного безразличия, равно­душия);

Ориентацию (во времени: знает, какое число, месяц, год, время суток, в месте: знает, где находится, в собственной личности: знает, где
он, кто с ним разговаривает).

Определить самооценку (полное отрицание своего
заболевания; признает факт болезни, но обвиняет в ней
кого-либо из окружающих или себя; правильно оце­нивает ситуацию).

Оценить сознание (ясное, спутанное, отсутству­ет).

Определить цвет кожных покровов (обычный, блед­ный, пероральный цианоз, акроцианоз).

Оценить состояние пупочной ранки (у новорож­денного ребенка).

Осмотреть волосистую часть головы (гнейс, пер­хоть, педикулез...).

Осмотреть состояние ногтей на руках и ногах.

Определить чистоту кожи, наличие патологичес­ких изменений (внимательно осмотреть естественные складки).

Определить эластичность кожи, тургор тканей.

Оценить влажность кожи (в симметричных участ­ках: на затылке, туловище, особенно на ладонях и по­дошвах).

Определить толщину подкожно-жирового слоя, оценить результат.

Оценить форму головы, ее окружность.

Пропальпировать швы черепа, затылочную кость.

Обследовать роднички у ребенка раннего возраста (размеры, состояние краев, их уровень по отношению к костям черепа, пульсацию).

Провести осмотр зубов, оценить их количество, состояние.

Осмотреть позвоночник, обратить внимание на осанку, возможные патологические изгибы.

Оценить форму грудной клетки, ее окружность.
Провести пальпаторное обследование перехода костной части ребра в хрящевую на предмет наличия рахити­ческих четок.

Оценить форму конечностей, обследовать суставы
(цвет, форму, размеры, местную температуру, подвиж­ность, болезненность).

Оценить развитие мускулатуры, мышечный рель­еф.

Определить тонус, силу мышц.

Проверить пассивные и активные движения ре­бенка.

Оценить развитие двигательных умений.

Осмотреть и пропальпировать лимфатические узлы: затылочные, подбородочные, подчелюстные, под­мышечные, локтевые, паховые.

Осмотреть кончики пальцев, ногти («барабанные палочки», «часовые стекла»).

Оценит характер кашля («лающий», влажный, сухой).

Прислушаться к дыханию (спокойное, свистящее, дистантные хрипы).

Осмотреть проходимость носовых ходов, оценить характер отделяемого из носа.

Оценить участие вспомогательных мышц в акте дыхания (обратить внимание на крылья носа, межре­берные промежутки, живот, надключичные области, яремную ямку).

Провести осмотр зева.

Исключить наличие отеков.

Определить частоту и характер пульса. Оценить результат.

Измерить АД. Оценить результат.

Выявить признаки обезвоживания.

Оценить форму живота, его участие в акте дыха­ния.

Пропальпировать живот.

Проверить желчепузырные симптомы Кера и Ортнера.

Провести при необходимости осмотр ануса (опре­делить его податливость, обратить внимание на кожу вокруг ануса).

Определить частоту и характер стула.

Проверить симптом Пастернацкого.

Определить частоту мочеиспусканий за сутки.

Проверить менингиальные симптомы

Выявить проблемы родителей (родственников), связанные с заболеванием ребенка.

Особенности клинической фармакологии в педиатрии;

Сложность дозирования лекарственных средств педиатрии определяется особенностями фармакокинетики (всасывание, связывание с белками плазмы, проникновение в ткани, метаболизм, экскреция) и фармакодинамики в разные возрастные периоды.

Дозы разных лекарственных веществ выражаются различно:

· На кг массы тела;

· На единицу поверхности тела;

· На год жизни ребенка.

Цели занятия:

Дать понятие «морфологически зрелый (доношенный) новорожденный»

Познакомить с анатомо-физиологическими особенностями ребенка в периоде новорожденности

Познакомить с особенностями ухода за новорожденным ребенком в условиях родильного дома и в домашних

Сформировать знания о переходных состояниях новорожденного и роли медсестры в решении проблем ребенка и его родственников

План изложения материала:

Особенности интранатального периода и периода новорожденности

Признаки доношенности новорожденного ребенка

Показатели шкалы Апгар

Этапы первичного туалет новорожденного

Требования к санитарно-эпидемиологическому режиму палаты новорожденных

Физиологические пограничные состояния новорожденного

Вакцинации новорожденного

После изучения материала студент должен:

Представлять и понимать :

Особенности интранатального периода

Роль медсестры в уходе за новорожденным и профилактике развития заболеваний

Безусловные рефлексы новорожденных

Особенности адаптации новорожденного к условиям внеутробной жизни

Техника вакцинации против туберкулеза

Знать:

Признаки доношенности

Анатомо-физиологические особенности новорожденного

Показатели шкалы Апгар

Первый туалет новорожденного

Особенности ухода за новорожденным

Санитарно-эпидемиологический режим при уходе за новорожденным

Пограничные состояния новорожденного – клинические проявления, сроки появления и исчезновения

Особенности ухода за новорожденным при пограничных состояниях

Новорожденный – ребенок в возрастном периоде с момента рождения, первого вдоха и перевязки пуповины до окончания адаптации организма к новым условиям внеутробной жизни (28 дней).

Главная особенность периода новорожденности – переход ребенка в первые минуты жизни от внутриутробных к внеутробным условиям существования.

Период новорожденности характеризуется рядом морфологических, функциональных и биохимических изменений, возникающих при переходе от внутриутробной жизни к внеутробной. С первым вдохом начинают функционировать органы дыхания. Изменяется кровоток, включается малый круг кровообращения: запустевают пупочные сосуды, закрывается венозный проток (аранциев проток, соединяющий пупочную и воротную вену), сообщение между предсердиями, артериальный (боталлов) проток – между легочной артерией и аортой, активизируется кровоснабжение печени, функция иммунной системы, включаются в действие механизмы терморегуляции. Происходит принципиальная замена питания ребенка. Если до рождения плод получал питательные вещества через плаценту, то после рождения основной путь их поступления – пероральный, с молоком матери. Одновременно формируются выделительные функции. В период новорожденности происходит адаптация метаболических процессов, что занимает продолжительное время.

Приспособление ребенка к окружающей среде происходит постепенно. Функции основных органов и систем находятся а состоянии неустойчивого равновесия, в связи с чем некоторые физиологические процессы могут легко переходить в патологические. Слабо выраженная иммунологическая защита ведет к повышенной заболеваемости новорожденных тяжелыми септическими и токсико – септическими заболеваниями. Поэтому до приобретения ребенком собственного местного и общего иммунитета естественное вскармливание, асептика и антисептика являются решающими в борьбе за снижение неонатальной заболеваемости и смертности. Одна из особенностей неонатального периода – наличие у ребенка так называемых пограничных (парафизиологических) состояний, связанных с первичной адаптацией его к окружающей среде.

В зависимости от гестационного возраста новорожденный может быть доношенным (при сроке беременности 37-42 недели), недоношенным (менее 37 недели) и переношенным (более 42 недели). Кроме того, по степени зрелости, т.е. по функциональному состоянию органов и систем, способных обеспечить внеутробное существование, новорожденных делят на зрелых и незрелых.

Доношенному новорожденному свойствен определенный комплекс морфофункциональных признаков: масса тела 2700 – 4000 г, длина тела 46 – 53 см, массоростовой показатель более 60, окружность головы 34 – 36 см, окружность груди 32 – 34 см, пропорции тела: высота головы 25% от длины тела (у взрослых 12-13%), длина ноги – 40% от длины тела (у взрослых 50%).

Для доношенного новорожденного характерны бархатистая розовая кожа, покрытая первородной смазкой и незначительным количеством пушковых волос, хорошо выраженная подкожная основа, пупочное кольцо расположено между мечевидным отростком грудины и лобком, кости эластичные, голова может быть вытянута, туловище и конечности короткие, одинаковые по длине, малый родничок обычно закрыт, грудная клетка имеет вид усеченного конуса, физиологичная частота дыхательных движений – 40-60 в минуту, частота сердцебиений – 140 – 160 в минуту, артериальное давление – 70/35, у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими. Необходимо отметить, наблюдающийся у новорожденных гипертонус мышц – сгибателей и в связи с этим характерная флексорная поза. Незрелостью головного мозга и новорожденного обусловлены беспорядочные, хаотичные, не носящие целевого характера движения ребенка. При рождении у детей имеются только безусловные рефлексы, такие как: сосательный, глотательный, кашлевой, дефекации и др. При осмотре новорожденного с целью оценки выраженности и симметричности безусловных рефлексов могут быть использованы: ладонно – ротовой рефлекс (Бабкина), поисковый, опоры, автоматической походки, ползания по Бауэру, хватательный (Робинсона), Моро и другие.

Из–за преобладания процессов торможения над процессами возбуждения в коре головного мозга, сон новорожденного составляет около 20 – 22 часов в сутки.

Незрелость желудочно – кишечного тракта новорожденного (низкая ферментативная активность, слабость гладкой мускулатуры может приводить к функциональным расстройствам пищеварения, срыгиваниям. Частота дефекаций у новорожденных составляет, в среднем, 3-4 раза в сутки, частота мочеиспусканий - 20-25 раз в сутки.

Хотелось бы обратить внимание на то, что главным критерием доношенности новорожденного является его гестационный возраст.

Для комплексной оценки функционального состояния новорожденного используют

шкалу Апгар.

Признак
Частота сердечных сокращений	Отсутствует	100 и меньше в 1 минуту	Больше 100 в 1 минуту
Глубина дыхания	Отсутствует	Аритмичное, крик слабый	Нормальное, крик громкий
Мышечный тонус	Отсутствует	Легкое сгибание рук и ног	Активные движения
Состояние рефлексов	Отсутствует	Слабо выражена (гримаса)	Чихание, кашель
Окраска кожных покровов	Синюшная или бледная	Розовое туловище, Цианоз рук и ног

Суммарная бальная оценка проводится через 1, 5 и 30 минут после рождения ребенка. Оценка складывается из суммы цифровых показателей всех пяти признаков, каждый из которых максимально может дать 2 балла. При показателе по шкале Апгар 8-10 баллов состояние новорожденного хорошее, 6-7 баллов – удовлетворительное, 4 – 5 баллов – средней тяжести, 1-3 балла – тяжелое. В случае выявления средней тяжести или тяжелого состояния у новорожденного немедленно приступают к лечебным мероприятиям.

Первичный туалет новорожденного. Для предупреждения инфекции первичную обработку новорожденного производят с соблюдением асептики рук, перевязочного материала, инструментов. В момент рождения головы акушерка проводит отсасывание содержимого из ротовой полости и верхней части глотки (с целью профилактики аспирации), затем из носовых ходов при помощи стерильной резиновой груши.

После этого ребенка помещают на живот к матери, обеспечивая тесный тактильный контакт и создавая комфортные эмоциональные условия и для младенца, и для его мамы. Профилактику гонобленореи проводят тотчас после рождения ребенка, еще до отделения его от матери, 20% раствором сульфацила – натрия (натриевой соли альбуцида). На флаконе с альбуцидом должна быть этикетка с четкой надписью: «Глазные капли» и дата их приготовления (срок хранения не более 24 часов).

Акушерка моет руки и далее шариками снимает с кожи век ребенка первородную смазку и затем, оттянув вниз поочередно нижнее веко, закапывает стерильной пипеткой по 1 капле 20% раствора сульфацила-натрия. Затем веки смыкают и осторожно протирают оба глаза. Повторно закапывают в конъюнктивальный мешок обоих глаз по капле 20% раствора сульфацила-натрия через 2 часа после рождения уже в отделении новорожденных. Необходимо избегать попадания раствора на роговицу (опасность изъязвления). Девочкам в родильном зале в половую щель однократно закапывают по 1-2 капли 20% раствора сульфацил-натрия.

Перевязку и обработку пуповины осуществляют в два этапа: через 3-5 минут после рождения на пуповину накладывают два стерильных зажима Кохера: первый – на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй – 2 см кнаружи от него. Затем участок пуповины, находящийся между двумя зажимами, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или 96 % этиловым спиртом и пересекают его. Отделенного от матери младенца заворачивают в стерильную пеленку, находящуюся на лотке, и кладут с наклоном 16 градусов (в положении Тренделенбурга) на пеленальный стол, обогреваемый сверху источником лучистого тепла, чтобы свести к минимуму потери ребенка в результате испарения околоплодной жидкости.

Для удаления избыточной первородной смазки, слизи, крови с кожи ребенка используют стерильную марлевую салфетку, обильно смоченную стерильным вазелиновым или растительным маслом, из индивидуальных флаконов вместимостью 30 мл. Целесообразным является применение гигиенической ванны с целью более эффективного очищения загрязненной кожи, улучшения дыхания и кроовообращения.

Окончательная обработка остатка пуповины проводится после гигиенической ванны ребенка. Акушерка вновь тщательно моет и дезинфицирует руки. Остаток пуповины протирают спиртовой, а затем стерильной сухой марлевой салфеткой, туго отжимают между указательным и большим пальцами. Затем в специальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку Роговина, пуповину вводят между браншами скобы так, чтобы нижний ее край был расположен на расстоянии 0,2 – 0,3 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до защелкивания. В некоторых родильных домах вместо скобы Роговина используют специальные зажимы. Новорожденным от матерей с резус-отрицательной кровью вместо скобы Роговина на остаток пуповины длиной 2-3 см накладывают стерильную шелковую лигатуру, поскольку им может понадобиться заменное переливание крови. На расстоянии 1,5 см от места наложения скобы или лигатуры пуповину рассекают стерильными ножницами, поверхность среза пуповины обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или 5-10% раствором калия перманганата. После описанной обработки на остаток пуповины накладывают стерильную марлевую повязку.

Новорожденного еще раз внимательно осматривает врач, оценивает состояние его здоровья, выявляет врожденные пороки развития. Затем проводится антропометрия. Взвешивают новорожденного в стерильной пеленке на лотковых медицинских весах, предварительно обработанных 1% раствором хлорамина. Длину тела новорожденного измеряют от затылочного до пяточного бугров. Первые дни жизни характеризуются некоторым уменьшением длины тела за счет выравнивания деформации черепа и исчезновения родовой опухоли, возникших во время родов. Окружность головы измеряют через линию надбровных дуг и затылочный бугор.

Окружность грудной клетки измеряют по линии, идущей через соски и нижние углы лопаток. Измерение длины тела, окружности головы и груди лучше проводить стерильной бумажной лентой, с надрывом ее и последующим измерением по сантиметровой ленте, прикрепленной к бортику пеленального стола.

Браслетки с обозначением фамилии, имени, отчества матери, даты, часа рождения, пола, массы и длины тела ребенка, номера истории родов закрепляются на запястьях новорожденного.

Здорового новорожденного прикладывают к груди матери не позднее чем через 30 минут после рождения.

Перевод в отделение новорожденных осуществляется в зависимости от состояния ребенка, но не позднее чем через 1 час после рождения. Новорожденного заворачивают в стерильные пеленки, прикрепив поверх них медальон с теми же обозначениями, что и на ручных браслетах.

В родильном зале заполняется история развития новорожденного.

Уход за ребенком в палате новорожденных. Ежедневно перед 6 – часовым кормлением проводится утренний туалет новорожденного, взвешивание и измерение температуры тела с отметкой в истории развития. Туалет младенца нужно проводить в определенной последовательности: вначале умывают лицо ребенка, обрабатывают глаза, нос, уши, кожу и в последнюю очередь – промежность. Глаза обрабатывают одномоментно двумя ватными шариками, смоченными раствором фурацилина 1: 5000 от наружного угла глаза к внутреннему.

Туалет носовых ходов осуществляют с помощью стерильных фитильков, увлажненных стерильным вазелиновым маслом, ушей, по мере загрязнения – сухими стерильными ватными шариками. Складки кожи обрабатывают стерильным растительным маслом. Область ягодиц и промежность обмывают теплой проточной водой, по мере загрязнения, просушивают промокательными движениями стерильной пеленкой и смазывают стерильным растительным маслом. При подмывании медицинская сестра укладывает ребенка спиной на свою левую руку так, чтобы голова его находилась у локтевого сустава, а кисть сестры держала бедро новорожденного. Подмывание проводят проточной водой в направлении спереди назад.

Уход за пуповинным остатком осуществляется открытым способом, повязку снимают на следующий день после рождения. Обработка пуповинного остатка – врачебная процедура. Культю пуповины обрабатывают 3% перекисью водорода, 96% этиловым спиртом, затем 5% раствором перманганата калия. После отпадения пуповинного остатка, что чаще происходит на 3-4 день жизни, пупочную ранку обрабатывают ежедневно 3% раствором перекиси водорода и 95% раствором спирта до ее заживления.

Одежда для новорожденного изготавливается из гигроскопических, легко моющихся хлопчатобумажных тканей, радующих глаз расцветок. Одежда ребенка должна защищать его от потери тепла, не нарушать физиологической позы и процессов перспирации с кожных покровов. В детском отделении родильного дома целесообразно использовать только стерильное белье.

Важный момент ухода за новорожденным – пеленание. Следует подчеркнуть преимущества так называемого свободного и широкого пеленания, раннего использования ползунков в одежде ребенка. При свободном пеленании ручки ребенка остаются свободными, что дает ему возможность легко совершать движения. Это облегчает дыхание, способствует лучшему проникновению воздуха в нижние отделы легких, является профилактикой пневмонии. При свободном пеленании ребенку поверх распашонки надевают кофточку с зашитыми рукавами.

При широком пеленании, использовании ползунков, бедра не смыкаются, а остаются разведенными в стороны. Это способствуют правильному формированию тазобедренных суставов и является профилактикой вывихов бедра.

Эффективная охрана здоровья новорожденных требует неукоснительного выполнения санитарно-гигиенических и эпидемиологических мероприятий:

1.Санитарно-гигиенический режим отделений должен приравниваться к режиму работы операционных

2.Персонал проходит санитарную обработку и врачебный осмотр перед каждой сменой

3.Сотрудники с гнойничковыми заболеваниями, ОРВИ, нарушениями со стороны ЖКТ не допускаются к работе до выздоровления

4.Персонал родильных домов должен ежедневно обеспечиваться новым комплектом стерилизованной одежды

5.Перед началом работы персонал детского отделения тщательно моет руки с последующей их дезинфекцией, ношение на работе колец, часов, а также применение маникюра категорически запрещается.

6.Необходимо проводить полную дезинфекцию освобождающихся палат перед их новым заполнением

7.Отделения родильного дома закрываются на проветривание не менее 2 раз в год

8.На работу в отделения родильного дома принимают после углубленного профилактического осмотра, прохождения флюоорографии (в последующем 2 раза в год), бактериологического контроля мазков из зева и носа на наличие патогенной флоры (в последующем ежеквартально), обследования на кишечную группу (затем ежеквартально), серологической реакции на сифилис (2 раза в год).

Один из важнейших факторов, определяющих степень адаптации новорожденных, - правильно организованное, рациональное вскармливание, оказывающее огромное влияние на последующий рост и развитие ребенка, способствующее его нормальному психомоторному развитию. Количественно недостаточное или качественно неполноценное питание приводит к нарушению роста и развития детей, отрицательно влияет на деятельность головного мозга.

Новорожденный ребенок подготовлен к усвоению материнского молока, которое является наиболее адекватным продуктом питания и по составу ингредиентов, и по степени их усвоения. Важность раннего прикладывания к груди для активации механизмов лактопоэза, установления эмоционального контакта матери и ребенка, а также возможно раннее получение ребенком пассивного иммунитета за счет иммуноглобулинов, содержащихся в материнском молозиве, неоценимы. И лишь при наличии противопоказаний к раннему прикладыванию к груди со стороны ребенка или матери от последнего воздерживаются.

Для нормального развития ребенка необходим своевременно установленный, регулярный контакт между матерью и новорожденным. Обычно этот контакт, начавшийся еще до рождения ребенка, во время беременности, после родов усиливается, благодаря возможности непосредственной близости матери и ребенка.

Это вызывает положительные эмоции, привязанность и любовь друг к другу.

Следует научить мать, как правильно обращаться с ребенком, чтобы установить разнообразные, обоюдно необходимые положительные эмоции. Для этого ей нужно периодически нежно прикасаться кончиками пальцев к лицу ребенка, обнимать и нежно гладить его при пеленании, мягким, мелодичным, спокойным голосом разговаривать с ним во время бодрствования, пеленания, купания. Крик, беспокойство новорожденного должны побудить мать прикоснуться к нему, заговорить с ним, взять его на руки.

В периоде новорожденности может возникнуть ряд состояний, вызывающих озабоченность родителей и требующих помощи медицинских работников. Это, прежде всего, пограничные состояния, которые могут быть истолкованы матерью как патологические.

Для новорожденных характерны особые физиологические состояния. Эти состояния называются пограничными, так как возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного) и находятся на границе между физиологией и патологией. Их развитие связано в первую очередь с процессом адаптации ребенка к условиям внеутробной жизни

Синдром «только что родившегося ребенка » - мгновенное обездвиживание, глубокий вдох, крик, повышенный мышечный тонус и типичная поза новорожденного-конечности согнуты и приведены к туловищу, кисти сжаты в кулачки.

Особенности акта дыхания и кровообращения (кардиореспираторная адаптация): у детей первых 2-3 дней жизни отмечается физиологическая гипервентиляция легких; она в 1,5-2 раза больше, чем у более старших детей. Закрываются зародышевые кровеносные пути: боталлов проток, овальное отверстие, остатки пупочных сосудов (аранциев проток), начинают функционировать малый и большой круги кровообращения.

Наиболее часто или почти у всех новорожденных развиваются:

Транзиторные изменения кожных покровов . Простая (физиологическая) эритема - гиперемия кожи, иногда с легким цианотичным оттенком в области кистей и стоп. Данное состояние связано с расширением кровеносных сосудов кожи новорожденного в ответ на изменение температуры окружающей среды (температура воздуха 20С против температуры околоплодных вод 40С). Организму новорожденного холодно и он пытается согреть себя таким физиологическим способом. У здоровых доношенных детей она держится от нескольких часов до 2-3 дней. У недоношенных эритема выражена ярче и сохраняется 5-7 дней. Появление физиологической эритемы не требует какого-либо особенного ухода и проходит самостоятельно по мере адаптации организма ребенка к новым условиям жизни.

Токсическая эритема развивается значительно реже, появляется у новорожденных на 2-5 день жизни и является аллергической реакцией на внешние раздражители, продукты распада тканей. На кожных покровах наблюдаются единичные или множественные гиперемированные пятна, папулы, везикулы. Развитие токсической эритемы требует врачебного осмотра и наблюдения. Если целостность кожи не нарушена, то может быть рекомендованы лечебные ванны с отварами трав: череда, чистотел, ромашка. Полезно будет обильное питье.

Транзиторная желтуха новорожденных обусловлена повышением в крови и тканях свободного билирубина, образующегося при распаде фетальных эритроцитов (фетальный гемоглобин заменяется на гемоглобин взрослого) Физиологическая желтуха появляется на 2-3 день жизни в виде желтушного окрашивания кожных покровов, слизистых оболочек рта и склер. Иктеричность кожи сохраняется обычно в течение 7-10 дней, у травмированных и недоношенных детей 2-3 недели. Данное состояние не требует особого ухода, может быть рекомендовано обильное питье.

Транзиторные нарушения теплового баланса. Температура тела новорожденного неустойчива и в первые часы жизни может снижаться на 1-2 С. У некоторых детей на 3-5 день жизни отмечается транзиторная лихорадка, при которой температура тела повышается, и в течение нескольких часов сохраняется на уровне 38-39 С. Данное состояние связано как с несовершенством терморегуляции новорожденного, так и с дефектами ухода за ним: температурный режим помещения не соответствует одежде ребенка (укутан, в комнате жарко). Тактика медсестры при выявлении повышения температуры у новорожденного:

распеленать ребенка

проветрить помещение

обильное питье комнатной температуры

через 30 минут повторно измерить температуры

если температура не снижается вызвать врача

4. Физиологическая потеря первоначальной массы тела . Наблюдается в первые 3-4 дня у всех новорожденных и составляет обычно 3-6% (не должна превышать 10%, у недоношенных- 12-14%). Данное состояние связано как с потерей веса ребенка вследствие голодания в первые сутки жизни (количество вырабатываемого молозива не соответствует потребности ребенка в еде), потерей веса с опорожнением кишечника (меконий), отпадением пуповинного остатка и пр. Восстановление массы происходит к 7-10-му дню жизни. Состояние не требует дополнительных мер ухода

5. Половой криз . Он обусловлен переходом эстрогенов от матери к плоду в периоде внутриутробного развития и с грудным молоком после рождения ребенка. Развивается в первую очередь у детей, находящихся на грудном вскармливании, у которых с 3-4 суток жизни появляется увеличение и припухлостью молочных (грудных) желез как новорожденных девочек, так и мальчиков. Иногда из железы может выделяться секрет, напоминающий молозиво. Кроме того, у новорожденных девочек могут появиться слизистые и кровянистые выделения из влагалища. Появление на крыльях носа милиа – угрей так же связано с повышенной секрецией сальных желез из-за гиперэстрогении. В периоде развития полового криза требуется тщательный гигиенический ухода за ребенком: ежедневная гигиеническая ванна, регулярные подмывания. Ни в коем случае не следует выдавливать из молочной железы секрет. Можно рекомендовать обильное питье. Состояние исчезает к 3 недели жизни новорожденного.

6. Меконий - первородный кал. Выделяется кишечником в первые сутки жизни в виде замазкообразной темно-зеленого цвета массы без запаха. Первородный кал формируется в кишечнике плода в результате слущивание эпителия слизистых оболочек кишечника и проглоченных околоплодных вод.

7. Мочекислый инфаркт. Физиологическое состояние связано с избыточным выделением с мочой солей и белка. В первые дни жизни ребенка в связи с адаптацией его организма к новым условиям жизни происходит разрушение большого количества клеток, и почки не справляются с процессом утилизации. В связи с чем, на подгузниках и памперсах новорожденного можно обнаружить темно-бурые пятна мочи с кристаллами соли. При выявлении развития мочекислого инфаркта ребенка следует обильно поить.

8. Из других транзиторных особенностей функции почек можно отметить транзиторную олигурию в первые 3 дня жизни (голодание) и транзиторную протеинурию (увеличение проницаемости эпителия клубочков и наличие в моче солей уратов)

9. Транзиторный дисбактериоз и физиологическая диспепсия встречаются у всех новорожденных. Дисбактериоз связан с особенностями заселения микроорганизмов в стерильном при рождении ребенка кишечнике, низкой барьерной функцией кишечника, характером питания (грудное или искусственное), соблюдения СЭРа. Физиологическая диспепсия проявляет себя временным расстройством стула, метеоризмом, срыгиванием и связана с низкой ферментативной активностью ЖКТ ребенка, процессом приспособления пищеварительной системы к энтеральному питанию.

Много забот у матери вызывают маленькие плоские соски, так как ребенку поначалу трудно сосать грудь. Однако в процессе кормления ребенка грудью они могут вытянуться и «сформироваться». Часто много беспокойств у матери вызывают визуально кажущиеся кривыми ножки ребенка, что связано с имеющимся физиологическим гипертонусом мышц-сгибателей. После 3 месяцев тонус мышц будет нормальным.

Нередко матери кажется, что, у ее ребенка косят глаза. Поскольку главные мышцы у новорожденного недостаточно развиты, чтобы координировать движения глаз, такое возможно и при отсутствии косоглазия.

После родов иногда возникает депрессия как у очень молодых матерей, так и у многорожавших. После родов у женщины наряду с физическим и моральным потрясением происходят значительные гормональные и психологические изменения, которые способствуют появлению депрессии. Часто кормление ребенка грудью благотворно влияет на мать. Кроме того, следует ежедневно найти время, чтобы посидеть около бодрствующего ребенка, поговорить с ним, поулыбаться ему. Ребенок очень хорошо ощущает присутствие матери, а кроме того, это положительно влияет на больную психику матери.

Срыгивание и рвота – частое явление у новорожденных детей. В большинстве случаев это простые срыгивания вследствие перекармливания или заглатывания воздуха (аэрофагия), связанные со слабостью гладкой мускулатуры кардиального сфинктера у желудка.

Вакцинации новорожденного. Всех новорожденных детей, не имеющих медицинских противопоказаний в первые 24 часа жизни прививают против вирусного гепатита В. Вакцина против гепатита живая ослабленная, готовая. Внутримышечно в мышцу бедра вводится 0,5 мл вакцины. Вакцинация проводится трехкратно: в первые сутки, в 1 и 6 месяцев.

Профилактика туберкулеза. Для вакцинации против туберкулеза выделяется специальное помещение площадью 18 кв.м. Вакцина БЦЖ содержит ослабленные живые бактерии туберкулезной палочки, высушенные вакуумом из замороженного состояния. Вакцина выпускается в ампулах, которые содержат 1мг сухой белой массы, что соответствует 20 дозам. К каждой ампуле вакцины прилагается ампула с 2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Хранить вакцину необходимо в специальном холодильнике при температуре 2-4 градуса выше нуля. Вакцинацию против туберкулеза проводят всем здоровым новорожденным на 4-6 день жизни.

Вакцинацию разрешается проводить медсестре, прошедшей специальную подготовку.

Перед вакцинацией узкую часть ампулы с вакциной протирают ватным шариком, смоченным 70% спиртом, надпиливают конец, заворачивают его в марлевую салфетку и надламывают для предупреждения распыления вакцины при резком нарушении вакуума. Стерильным шприцем набирают из ампулы 2мл изотонического раствора натрия хлорида и переносят его в ампулу с сухой вакциной. Содержимое ампулы тщательно перемешивают с помощью шприца до равномерной взвеси. Разведенную вакцину необходимо использовать в течение 2-3 часов с момента разведения. Каждому новорожденному делают прививку одноразовым шприцем. Перед прививкой тщательно перемешивают вакцину и набирают в шприц 0,2мл(2 дозы) разведенной вакцины с тем, чтобы после вытеснения воздуха в нем осталось 0,1 мл(1 доза), в котором содержится 0,05 мг культуры БЦЖ.

Наружную поверхность левого плеча новорожденного тщательно обрабатывают ватным шариком с 70% спиртом. Вакцину вводят внутрикожно на границе верхней и средней трети плеча, в месте прикрепления дельтовидной мышцы. При проведении прививки необходимо соблюдать следующее правило: игла должна находиться срезом вверх, сначала вводят небольшое количество вакцины, чтобы убедиться в том, что игла введена внутрикожно, и только затем вводят остальное количество вакцины. На месте инъекции образуется папула беловатого цвета диаметром 5-6 мм. Через 15-20 минут папула исчезает. Использованные шприцы и иглы, остатки неиспользованной вакцины перед тем, как выбросить, замачивают в дезинфицирующем растворе. После вакцинации прививочная реакция у новорожденных появляется через 4-6 недель в виде инфильтрата диаметром 5-8 мм с небольшим узелком в центре и корочкой или без нее. Такая реакция считается нормальной и подвергается обратному развитию без всякого лечения.

Иммунитет против туберкулеза после вакцинации БЦЖ образуется через 1,5-2 месяца у 98 – 100% привитых, а достаточная напряженность и длительность его сохраняются в течение 3-5 лет.

Проблемы новорожденного и его родственников:

Нарушение сна из-за голодания, метеоризма, дефицита ухода, дефицита знаний об организации режима дня новорожденного и т.д.

Нарушение питания из-за гипогалактии, дефицита знаний о правилах кормления ребенка и т.д.

Срыгивание из-за аэрофагии, нарушении режима питания кормящей женщины и т.д.

Метеоризм

Задержка или учащение стула

Дефицит знаний родственников об особенностях ухода за новорожденным, правилах кормления, организации прогулок и т.д.

Плохие санитарно-гигиенические условия в помещении, где находится ребенок

Нарушение сна, аппетита, беспокойство из-за повышения температуры вследствие транзиторной лихорадки

Дефицит знаний родственников ребенка о причинах развития и особенностях ухода при физиологической желтухе, половом кризе, транзиторной лихорадке, мочекислом инфаркте и пр.

Сестринские вмешательства:

Организовать регулярный гигиенический ухода за ребенком: утренний туалет, подмывание, смена нательно и постельного белья, обработка пуповинного остатка и пупочной ранки и пр.

Организация и контроль за соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в палате новорожденных

Регулярный контроль за состоянием новорожденного: температура, состояние кожи и слизистых, вес, частота и характер стула, срыгивание, характер и продолжить сна, аппетит

Организация рационального питания новорожденного: обучить маму технике кормления грудью, контроль за соблюдением кратности кормления, режимом питания кормящей матери и пр.

При подозрении на гипогалактию проведение контрольного кормления

Восполнить дефицит знаний у родственников новорожденного об особенностях гигиенического ухода, режима и характера питания, организации прогулок, общения с малышом, требованиях к характеру питания и режима дня кормящей женщины

Осуществить первичный туалет новорожденного

Провести вакцинацию против вирусного гепатита и туберкулеза

При выявлении проблем новорожденного или кормящей матери срочно сообщить врачу

Восполнить дефицит знаний у родственников новорожденного о физиологических пограничных состояниях новорожденного о обучить их особенностям ухода за новорожденным при развитии данных состояний

Организовать уход за новорожденным при развитии транзиторной лихорадки, половом кризе, желтухе, протеинурии, мочекислом инфаркте и пр.

ГАОУ СПО ТО « Тобольский медицинский колледж им. В. Солдатова»

ПМ 02. « Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах»

МДК 02.01. « Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»,

Раздел 2 « Сестринский уход в педиатрии».

Сборник практических манипуляций

Учебное пособие для студентов специальности

34.02.01 « Сестринское дело»

Тобольск, 2014 г.

Составитель:Кутузова Н.В.

преподаватель высшей квалификационной категории

ГАОУ СПО ТО«Тобольский медицинскийколледж им. В. Солдатова»

Рецензенты: Скопич Е.В.

заместитель директора по практическомуобучению ГАОУ СПО ТО

« Тобольский медицинскийколледжа им. В. Солдатова»

Петухова Э.С.

врач-педиатр высшей квалификационнойкатегории,заведующая педиатрическимотделением ГБУЗ ТО « Городская поликлиника»

Учебное пособие предназначено для студентов медицинских колледжей, обучающихся по специальности 34.02.01 « Сестринское дело», составлено в соответствии с ФГОС и требованиями к содержанию образования и уровню подготовки выпускника медицинского колледжа.

Пособие содержит алгоритмы манипуляций по основным разделам программы МДК 02.01. « Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях», раздела 2 « Сестринский уход в педиатрии» и составлено согласно темам календарно-тематического плана.

1. Обработка пупочной ранки при омфалите

2. Кормление новорожденного через зонд

3. Постановки газоотводной трубки новорожденному 4.Постановка очистительной клизмы новорожденному

5.Пункция вен свода черепа катетером «бабочка»

для внутривенного введения лекарственных средств

6. Техника оксигенотерапии с помощью носового катетера

через аппарат Боброва

7. Подготовка кувеза и использование его для выхаживания

недоношенных детей

8. Согревание недоношенных с помощью грелок

Тема: « Сестринский уход задетьми при заболеваниях органовпищеварения»

1. Промывание желудка

2. Проведение фракционного желудочного зондирования

3. Проведение дуоденального зондирования с хронометражем

4. Сбор кала на копрограмму и яйца гельминтов

5. Соскоб на энтеробиоз

6. Подготовка к ФГДС и УЗИ органов брюшной полости

Тема: « Сестринский уход за детьми при заболеваниях органов дыхания»

1. Техника постановки согревающего компресса

2. Техника постановки горчичников детям раннего возраста

3. Техника разведения и внутримышечного введения антибиотиков

4. Подсчёт ЧДД у грудных детей

5. Техника проведения ножных горячих ванн

Тема: « Сестринский уход за детьми при заболеваниях сердца и крови»

1. Подсчёт пульса и ЧСС у детей грудного возраста

2. Измерение АД у детей

Тема: « Сестринский уход за детьми при заболеваниях почек и эндокринной системы»

1.Сбор мочи на анализы у детей раннего возраста

2. Сбор мочи по Зимницкому

3. Сбор мочи по Райзельману

4. Сбор мочи по Нечипоренко

5. Сбор мочи по Аддис- Каковскому

6. Сбор мочи на бактериурию

7. Определение суточного диуреза

8. Подготовка ребёнка к УЗИ почек и мочевого пузыря

9. Техника сбора мочи на сахар

10. Техника сбора мочи на глюкозурический профиль

Тема: «Сестринский уход за детьми при инфекционных заболеваниях»

Общие требования к забору патологического материала для бактериологического исследования

1.Забор материала из зева и носа на дифтерию

2. Забор материала на коклюш

3. Забор кала для бактериологического исследования

Основные принципы иммунопрофилактики

4. Техника постановки АКДС вакцины

5. Техника вакцинации против кори,паротита, краснухи

6. Выполнение прививки против полиомиелита (ОПВ)

7. Проведение оральной регидротации

Тема: « Сестринский уход при заболеваниях новорожденных и детей грудного возраста»

1. Обработка пупочной ранки при катаральном омфалите

Цель: лечение инфицированной пупочной ранки.

Оснащение:

Стерильные салфетки,

Лоток для отработанного материала,

3% раствор перекиси водорода;

70% этиловый спирт;

Стерильная пипетка;

Набор для пеленания, приготовленный на пеленальном столике;

Резиновые перчатки;

Емкость с дезинфицирующим раствором и ветошь,

5% раствор перманганата калия,

Пупочный пластырь.

Обязательное условие: при обработке пупочной ран­ки обязательно растягивать её края (даже при образо­вавшейся корочке).

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
1. Объяснить маме (родственникам) цель проведения процедуры.	Обеспечение права на информацию
2. Подготовить необходимое оснаще­ние.	Обеспечение четкости и быст­роты выполнения процедуры.
3. Обработать пеленальный столик дезинфицирующим раствором и по­стелить на него пеленку. Вымыть и осушить руки, надеть пер­чатки.
4. Уложить ребенка на пеленальном столе.	Наиболее удобное положение ребенка.
Выполнение процедуры
5. Хорошо растянуть края пупочной ранки указательным и большим пальцами левой руки.	Обеспечение максимального доступа к пупочной ранке.
6. Капнуть из пипетки в ранку 1-2 капли 3% раствора перекиси водорода. Удалить образовавшуюся в ранке «пену» стерильной салфеткой движением изнутри кнаружи (сбро­сить салфетку в лоток).	Достижение механического очищения пупочной ранки.
7. Сохраняя растянутыми края пупоч­ной ранки, обработать её стерильной салфеткой, смоченной 70% этиловым спиртом, движением из­нутри кнаружи (сбросить в лоток). Обработать кожу вокруг ранки кожным антисептиком с помощью марлевого шарика или салфетки, захваченной зажимом, движениями от центра к периферии(сбросить в ло­ток).	Обеспечение дезинфицирующе­го и подсушивающего эффекта. Обработка движениями изнут­ри кнаружи или от центра к пе­риферии предупреждает занос инфекции в пупочную ранку.
8. Обработать (если назначено врачом) пупочную ранку (не затрагивая кожу вокруг ранки) 5% раствором перманганата калия с помощью марлевого шарика (сбросить шарик в лоток) или заклеить специальным пупочным пластырем.	Обеспечение дезинфицирую­щего и подсушивающего эф­фекта. «Крепкий» раствор перманганата калия может вызвать ожог кожи.
Завершение процедуры
9. Запеленать ребенка и положить в кроватку.	Обеспечение безопасности ре­бенка.
10. Убрать пеленку с пеленального стола и поместить ее в мешок для грязного белья. Протереть рабочую поверхность пеленального стола дезинфицирующим раствором. Снять перчатки, вымыть и осушить руки. Отработанный материал поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.	Обеспечение инфекционной безопасности.

Введение

Глава 1. Период новорожденности (неонатальный)

1.1Характеристика неонатального периода

2Мероприятия с ребенком в родильном зале

3Первичный туалет новорожденного ребенка

4Организация первого кормления новорожденного ребенка

5Антропометрия новорожденного ребенка

6Оформления документации. История развития новорожденного

Глава 2. Организация ухода за новорожденным ребенком

2.1 Иммунопрофилактика новорожденного ребенка

2 Оценка состояния новорожденного ребенка

3 Физиологические состояния новорожденного ребенка

4 Уход за слизистыми оболочками и кожей новорожденного ребенка

5 Скрининг-тестирование

Глава 3. Исследование проблем новорожденных детей поликлиники №4 г. Батайска

Заключение

Список литературы

Введение

Неонатология - раздел педиатрии, изучающий физиологические особенности и болезни детей первого месяца жизни. Развитие неонатологической помощи на современном этапе характеризуется созданием узкоспециализированных служб для семьи, беременных женщин, новорожденных, младенцев и детей раннего возраста, объединенных в перинатальные центры. Этапы медицинской помощи новорожденным детям обеспечены работой акушерской и педиатрических служб.

Персонал отделений акушерского (иногда - и гинекологического) профиля отвечает за жизнь и матери, и ребенка. В акушерско-гинекологических отделениях медсестра должна быть готова оказать неотложную акушерско-гинекологическую помощь женщинам, а в некоторых случаях - и новорожденным до прибытия врача. Ей приходится также работать в отделении патологии беременных, а иногда и в родильном блоке, заменяя акушерку.

Персонал акушерско-гинекологических отделений обязан хорошо владеть методами психологической терапии, так как в преддверии родов надо внушить женщине уверенность в собственных силах; необходимо учитывать психологический статус пациентов, чтобы избежать преждевременного прерывания беременности, эклампсии, обострения экстрагенитальной патологии (гипертонической болезни, сердечной недостаточности).

Медицинскую помощь новорождённым начинают оказывать с родильного блока. Обследование новорождённого в родильном зале представляет важный, так называемый первичный фильтр, на основе которого выявляется большинство серьезных отклонений от нормы, в неотложных случаях даются показания к соответствующей терапии, и определяется характер дальнейшей помощи в случае перевода ребёнка в соответствующее отделение. Следует учитывать то, что медицинскую помощь мы оказываем детям не только в родильном зале, но и в акушерском стационаре. От того, как будут соблюдаться санитарно - гигиенические правила, акушерское пособие в родах, первичный туалет новорождённого, ежедневный уход за малышом, будет зависеть его здоровье в дальнейшем. Поэтому, профессиональное медицинское обслуживание новорождённого в акушерском стационаре очень важно.

Целью данной курсовой работы является исследование деятельности медперсонала в неонатальном периоде и определение важности соблюдения всех норм и правил по уходу за новорожденным ребенком для его здоровья в дальнейшем.

Задачи - расширить и закрепить знания по организации медицинского обслуживания новорождённых, по соблюдению санитарно-эпидемического режима в акушерском стационаре, провести анализ теоретических источников по проблеме исследования, разработать памятку по сестринскому уходу за новорожденными детьми.

Глава 1. Период новорожденности (неонатальный)

1.1Характеристика неонатального периода

Период новорожденности (неонатальный) - подразделяется на ранний и поздний неонатальный периоды. Начинается с рождения ребёнка и продолжается 4 недели.

Ранний неонатальный период - с момента рождения по 7-е сутки жизни.

Происходит основная адаптация организма к жизни в новых условиях. Скорость адаптивных процессов в организме в этот период самая высокая и никогда больше в жизни не бывает такой. Начинает функционировать дыхательная система, перестраивается система кровообращения, включается пищеварение.

Все органы и системы находятся в состоянии неустойчивого равновесия, поэтому ребёнок нуждается в особенно тщательном уходе.

В этом периоде у ребёнка могут быть обнаружены дефекты развития, гемолитическая болезнь, синдром дыхательных расстройств и другая патология. Кроме патологи у новорожденного проявляются различные физиологические состояния, отражающие процессы адаптации. К ним относятся: физиологический катар кожи, физиологическая желтуха, половой криз. В связи с преобладанием процессов торможения в ЦНС новорожденный почти непрерывно спит. К концу этого периода все системы организма приходят в достаточно устойчивое равновесие, газообмен устанавливается на уровне взрослого человека, начинается прибавление массы тела. К концу первой недели жизни налаживается тесный контакт новорожденного с матерью, особенно если ребёнок находится на естественном вскармливании. Большую часть этого периода ребёнок находится в роддоме.

Поздний неонатальный период - с 8-го дня по 28 день жизни. Характеризуется дальнейшей адаптацией к окружающей среде. В это время полностью заживает пупочная ранка, интенсивно увеличивается масса тела и длинна тела, развиваются анализаторы, начинают формироваться условные рефлексы и координация движений.

Гестационный возраст или истинный возраст новорожденного считается неделями гистации от первого дня последней менструации. В зависимости от срока гистации новорожденные подразделяются на:

доношенных (38-42 нед.)

недоношенных (менее 38 нед.)

переношенных (более 42 нед.).

Признаки доношености:

цикл внутриутробного развития 38-42 недели;

масса тела не менее 2500 г;

длина тела не менее 45 см;

имеют все признаки зрелости: удерживает постоянную температуру тела, имеет выраженные глотательный и сосательный рефлексы, устойчивый и правильный ритм дыхания и сердцебиения, активно реагирует на внешние раздражители.

2 Мероприятия с ребенком в родильном зале

Первая задача после извлечения ребёнка и его отделения от матери состоит в том, чтобы избежать лишней теплоотдачи, особенно у детей с низкой массой тела и у новорождённых, нуждающихся в особой помощи, какой является реанимация, продолжительное обследование и т. п. Новорождённого следует поместить под источник лучистого тепла и его кожу надо осторожно осушить заготовленными нагретыми пеленками.

В соответствии с общепринятой схемой следует одновременно провести отсасывание полости рта, глотки и носовых ходов. Этот традиционный прием действует как мощный рефлекторный стимул, обычно вызывающий первый вдох типа гаси, и его применение, поэтому обосновано.

Наличие и качество этого рефлекторного ответа является также признаком, служащим для подсчета баллов при оценке жизненных функций. Отсутствие этой реакции указывает на возможность торможения дыхательных центров. Роль отсасывания в освобождении дыхательных путей не следует переоценивать, так как количество отсосанного содержимого обычно незначительно и для дыхательной функции несущественно.

По принципиальным соображениям время отсасывания не следует слишком затягивать, так как длительное раздражение верхних дыхательных путей может рефлекторно вызвать брадикардию или апноэ. Через 1 мин после полного извлечения плода врач проводит балльную оценку основных жизненных функций новорождённого по шкале Апгар.

3 Первичный туалет новорожденного

Первичный туалет новорождённого - одна из первых процедур, которая проводится медперсоналом сразу после рождения ребёнка.

Первой процедурой является отсасывание содержимого ротовой полости и носоглотки. Она проводится как только появляется головка ребёнка в родовых путях, для предотвращения аспирации околоплодных вод. Отсасывание содержимого проводится с помощью стерильной резиновой груши или отсоса.

Следующей процедурой является перевязка пуповины и ее обработка. Этот элемент ухода за новорождённым состоит из двух этапов. Сразу после рождения ребёнка в течении первых десяти-пятнадцати секунд на пуповину накладывают два стерильных зажима Кохера. Расстояние между ними - 2 см. Первый зажим накладывается в 10 см от пупочного кольца. Пуповина между зажимами обрабатывается 5% спиртовым раствором йода или 96% этилововым спиртом и пересекается стерильными ножницами. Окончательная перевязка пуповинного остатка проводится главным образом во избежание вторичного кровотечения из сосудов пуповины.

Она должна быть асептической, так как засыхающий остаток и демаркационная зона являются главным местом проникновения инфекции, которая может перейти по сосудам вглубь и вызвать пупочный сепсис. С механической и гигиенической точек зрения оптимальным для закрытия пуповинного остатка является сжатие при помощи зажима.

Производимые в настоящее время зажимы, как правило, пластмассовые, имеют мелкое острое рифление, благодаря чему сохраняют упругость при сгибании и не могут соскальзывать с остатка пуповины.

Преимуществом этого зажима является стойкое упругое давление, которое обеспечивает стабильность сжатия остатка в процессе его мумификации. Закрытие остатка стерильной тесемкой, которая к тому же просачивается секретами и создает питательную почву для микроорганизмов, является менее выгодным.

Хорошие результаты дает также дезинфекция распылителем Polybaktrin (полимиксин, бацитрацин, неомицин), которая, однако, связана с риском сенсибилизации. Обработанный пуповинный остаток оставляют открытым или накладывают на него легкую воздушную повязку. После истечения 2 сут и позже мумифицированную часть культи отсекают ножом на границе здоровой ткани. Затем ребёнка заворачивают в стерильную теплую пеленку и помещают на пеленальный стол, который должен обогреваться сверху источником лучистого тепла. Это позволяет избежать охлаждения ребёнка а так же уменьшает потери тепла с испаряющейся околоплодной жидкостью. После этого продолжают обработку пуповинного остатка, то есть переходят ко второму этапу. Пуповину обрабатывают салфеткой, смоченной в спиртовом растворе, а затем, сухой стерильной марлевой салфеткой. Далее, на расстоянии 0,2-0,3см от пупочного кольца на пуповину накладывают специальную скобу Роговина. На расстоянии 1,5см от скобы производят пересечение пуповины. Место пересечения обрабатывают 5% раствором калия перманганата, и накладывают стерильную марлевую повязку Чистяковой.

Следующим этапом первичного туалета новорождённого является обработка кожи ребёнка. Стерильной марлевой салфеткой, предварительно смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, удаляется избыточная первородная смазка и слизь.

Немало важным при проведении первичного туалета новорождённого является профилактика гонобленореи. она проводится 20% раствором натрия сульфата (альбуцидом) сразу после рождения, в первые минуты жизни. Закапывают по одной капле раствора под конъюнктивы нижних век. Повторяют через 2 часа. Можно для этого так же использовать 1% тетрациклиновую глазную мазь. Девочкам в половую щель однократно закапывают 1-2 капли 1-2% раствора нитрата серебра. Профилактика гонорейной инфекции глаз (кредеизация) является в РФ обязательной. Согласно первоначальному, существующему почти 100 лет предложению Креде, основным профилактическим методом остается закапывание в конъюнктивальный мешок 1 % раствора Argentum nitricum или Argentum aceticum. Эффект весьма надежен, но его недостаток заключается в том, что раствор оказывает иногда химически раздражающее действие и при случайной высшей концентрации для глаз токсичен.

Раствор следует хранить в плотно закрытом флаконе из темного стекла и менять его на свежеприготовленный через каждую педелю. Менее раздражающим является закапывание раствора Ophthalmo-Septonex, однако действие этого препарата на гонококки является спорным.

Профилактику следует провести очень аккуратно, чтобы дезинфицирующий раствор проник в весь конъюнктивальный мешок. Опыт показывает, что это условие не всегда соблюдается. Определением массы и длины тела заканчивается первичный уход за новорождённым в родильном зале. Установление линейных параметров (длина голова - пятки, окружность головы и грудной клетки) непосредственно после рождения бывает не слишком надежным, потому что головка может быть деформирована родовой опухолью и сдавливанием в родовых путях, нижние конечности находятся в тоническом положении флексии.

Если требуется получить точные данные, например, с целью исследования и статистики, то лучше измерение линейных параметров повторять после исчезновения послеродовых изменений, т. е. через 3-4 дня.

Купание новорождённого в родильном зале, являвшееся в прошлом привычным, в настоящее время уже не производится. Кожу ребёнка только осторожно протирают мягкой пеленкой, чтобы устранить смазку и кровь, или первородный кал. У новорождённых, требующих особого ухода, главным образом обеспечения респирации, первичная обработка осуществляется только после нормализации состояния; некоторые же процедуры проводятся только тогда, когда ребёнок уже находится в соответствующем отделении.

4 Организация первого кормления

Если ребёнок родился доношенным и роды у матери протекали нормально, первое прикладывание к груди матери рекомендуется сразу же после рождения. Важно еще в отделении новорождённых установить режим кормления ребёнка. Последующие кормления проводят через 3 -3*/2 ч- В большинстве родильных домов принято 7-кратное кормление новорождённых. Перед кормлением медицинская сестра тщательно осматривает новорождённых, при необходимости меняет пеленки, затем детей развозят на специальных каталках или разносят на руках по материнским палатам. Перед кормлением мать тщательно моет руки, ватным тампоном осторожно обмывает сосок раствором фурацилина (1:5000) или 0,5% раствором нашатырного спирта. Рукой мать сцеживает несколько капель молока для удаления случайного загрязнения выводных протоков молочных желез. Необходимо следить, чтобы ребёнок при сосании захватил в рот не только сосок, но и околососковый кружок. В первые 2 - 3 дня мать кормит ребёнка лежа. Ребёнка прикладывают только к одной груди. На 3 - 4-й день мать начинает кормить ребёнка сидя. Кормление грудью продолжается 20-30 мин. С установлением лактации ребёнок остается у груди матери 15 - 20 мин, за это время он высасывает все необходимое количество молока. По окончании кормления грудь обмывают кипяченой водой и обсушивают марлевой салфеткой или ватой.

В первые дни после рождения ребёнок высасывает из груди матери от 5 до 30 - 35 мл молока, т. е. в сутки в среднем около 150 - 200 мл. С 3 -4-го дня количество получаемого ребёнком молока увеличивается, достигая к 8 -9-му дню 450 - 500 мл в сутки. Количество необходимого ребёнку молока в течение первых дней жизни можно вычислить по формуле:

где n- день жизни ребёнка, 7 - число кормлений.

Педиатр и медицинская сестра тщательно следят за состоянием новорождённого, движением кривой массы его тела. Если необходимо определить, достаточна ли лактация у матери, проводят контрольное взвешивание ребёнка до и после кормления. Разница в массе тела показывает количество высосанного молока. Более полное представление о состоянии лактации можно получить после 2 - 3 контрольных взвешиваний в течение дня. Одним из основных условий полноценной лактации кормящей матери является регулярное прикладывание ребёнка к груди и соблюдение времени и продолжительности кормлений.

После 10 дней жизни ребёнок должен получать в сутки количество молока, равное 1/5 массы его тела.

Различают три вида вскармливания детей 1-го года жизни: грудное (естественное), смешанное (докорм) и искусственное.

Естественное вскармливание - это вскармливание, когда ребенок в течение первых 5 мес. жизни получает только молоко матери, а после 5 мес. до 1 года наряду с грудным молоком получает и прикорм.

Смешанное вскармливание - это такой вид вскармливания, когда ребенок вследствие тех или иных обстоятельств в первой половине года наряду с молоком матери получает докорм в виде молочных смесей, причем смеси должны составлять более "/5 суточного рациона ребенка. Наиболее частым показанием к переводу ребенка на смешанное вскармливание со стороны матери является развивающаяся (постепенно или быстро) гипогалактия - недостаточное количество грудного молока.

Искусственное вскармливание - такой вид вскармливания, когда ребенок в первую половину года не получает материнского молока или его количество составляет менее 1/5общего объема пищи. Основаниями к переводу ребенка на искусственное вскармливание является тяжелое заболевание матери или полное отсутствие молока у нее. Этот вид вскармливания детей 1-го года жизни применяется редко. При современном уровне знаний правильно проводимое искусственное вскармливание, как правило, дает хороший эффект.

5 Антропометрия новорожденного

После проведения первичного туалета обязательным элементом ухода за новорождённым является антропометрия ребёнка. Антропометрия включает в себя: определение массы и длины тела, измерение окружности головки и грудной клетки. По окончании антропометрии на запястье ребёнка надевают марлевые завязки с клеёнчатыми браслетками. На них указываются: ФИО матери, дата и время родов, пол ребёнка, масса и длина.

Ребёнок остается в родильном зале в течение 2 часов под наблюдением акушера-гинеколога или педиатра, потом переводится в палату (отделение) для новорождённых. Перед переводом в отделение новорождённых врач повторно осматривает ребёнка, проверяет состояние пупочной ранки. При наличии кровотечения пуповину необходимо вновь перевязать.

При приеме новорождённого в детской палате врач или медицинская сестра сверяет паспортные данные браслета и медальона с записями в истории его развития и отмечает в ней время приема ребёнка.

6 Оформление документации. История развития новорожденного

При оформлении истории развития новорожденного номер истории развития ребенка обязательно должен соответствовать номеру материнской истории родов.

В соответствующих графах истории развития ребенка подробно отражаются сведения о:

заболеваниях матери в течение беременности по триместрам и течении родов, длительности I и II периодов родов раздельно, длительности безводного промежутка, характере околоплодных вод, лекарственной терапии матери в родах, особого внимания при этом заслуживает информация о проведении стероидной профилактики и антибактериальной терапии с указанием названия препарата, даты назначении и отмены, пути введения, длительности курса и разовой дозы препарата. Отдельный акцент делается на информацию из туберкулезного диспансера об эпидемиологической ситуации по данному вопросу у женщины.

При оперативном родоразрешении указываются показания к нему, характер обезболивания и оперативного вмешательства.

Врач-неонатолог в соответствующих графах на 2 странице истории развития новорожденного дает развернутую оценку состояния ребенка по шкале Апгар в конце 1 минуты и через 5 минут, а также согласно Методическим рекомендациям Минздравсоцразвития России N 15-4/10/2-3204 от 21.04.2010г. «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» через 10 минут, если оценка по шкале Апгар через 5 минут после рождения не достигла 7 баллов.

Всем новорожденным детям в обязательном порядке в родильном зале осуществляется заполнение вкладыша-карты первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале, предусмотренной Приложением N5 Методических рекомендаций Минздравсоцразвития России N15-4/10/2-3204 от 21.04.2010г. «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям».

Возможно использование дополненного варианта вкладыша-карты, на обратной стороне которого добавлены графы для краткого описания осмотра ребенка в родильном зале сразу же после рождения (приложение 21).

В истории развития новорожденного приводятся показатели массы и роста ребенка, окружности головы и груди, указывается способ обработки пуповины. Делается особая отметка о профилактике гонобленореи.

При преждевременных родах в случае превышения массы тела ребенка при рождении и роста средних величин для указанного срока гестации врачом неонатологом совместно с врачом акушером-гинекологом оформляется акт (вариант оформления акта представлен в приложении 22).

При наличии группы крови О (I) и/или отрицательного резус-фактора у матери, а также при наличии резус-конфликта делается отметка о взятии крови из пуповины на группу и резус- принадлежность, билирубин.

В истории развития новорожденного ведется мониторинг температуры тела ребенка в течение всего периода нахождения его в родильном зале, а также указывается способ сохранения тепла (метод кенгуру или контакт «кожа к коже»). Результаты заносятся в карту контроля температуры тела ребенка в родильном зале (приложение 6).

Спустя 2 часа после рождения врач неонатолог делает в истории развития новорожденного запись о состоянии ребенка (при переводе его в отделение для новорожденных) в разделе «Первичный осмотр новорожденного» с обязательным указанием даты и точного времени (часы и минуты) осмотра. В случае необходимости по тяжести состояния или другим объективным причинам запись первичного осмотра новорожденного может быть выполнена ранее 2 часов после рождения с обязательным указанием даты и точного времени (часы и минуты) осмотра.

При появлении у новорожденного клиники дыхательной недостаточности в первые минуты и часы после родов врач неонатолог дает оценку состояния дыхательной функции новорожденных на момент перевода по шкале Сильвермана (бланк представлен в приложении 23).

Согласно приказу МЗ РФ N 921н от 15 ноября 2012 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» в течение первых суток жизни в физиологическом отделении ребенок осматривается детской медицинской сестрой через каждые 3-

5 часа для оценки состояния новорожденного и при необходимости оказания ему неотложной медицинской помощи с обязательным внесением результатов осмотра в медицинскую документацию (вариант карты осмотра в приложении 6.

Согласно приказу МЗ РФ N 921н от 15 ноября 2012 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» врач неонатолог осматривает новорожденного ежедневно, а при ухудшении состояния ребенка с такой частотой, которая определена медицинскими показаниями, но не реже одного раза в три часа. Результаты осмотра заносятся в историю развития новорожденного с указанием даты и времени осмотра.

Ежедневные записи врача-неонатолога (см. выше, параграф 1, раздел 2, пункт 2.8). Ежедневные назначения в истории развития новорожденного выносятся лечащим врачом-неонатологом на поля справа с соблюдением необходимых требований (см. выше, параграф 2, раздел 2, пункт 2.20).

Для соблюдения необходимой преемственности в курации новорожденного между родильным домом и детской поликлиникой врач-неонатолог родильного дома обязан отметить в выписном эпикризе:

− основные сведения о матери: состояние ее здоровья, особенности течения беременности и родов, имевшие место оперативные вмешательства,

− оценку новорожденного по шкале Апгар, мероприятия, проводимые в родзале (если ребенок в них нуждался),

− особенности течения раннего неонатального периода: время отпадения пуповины и состояние пупочной ранки, масса тела и состояние на момент рождения и при выписке, дата вакцинации и серия вакцины против гепатита В и БЦЖ-М (если не делали - обоснование ее отвода), данные проведения неонатального скрининга и аудиоскрининга, данные лабораторных и других обследований,

− в случае несовместимости крови матери и новорожденного по резус-принадлежности или по АВО-системе в обменной карте отмечают резус-принадлежность, группу крови матери и ребенка и показатели крови в динамике,

− при гипогалактии у матери об этом указывают в обменной карте, даются рекомендации по решению данной проблемы,

− в случаях асфиксии, родовой травмы, заболевания ребенка в обменной карте указывают не только диагноз, данные обследования ребенка и проведенное лечение, но и рекомендации по дальнейшему ведению ребенка, вскармливанию, проведению лечебных мероприятий.

Наряду с выписным эпикризом, выдаваемым матери на руки, старшая медицинская сестра отделения новорожденных уточняет домашний адрес матери и сообщает в день выписки ребенка по телефону в детскую поликлинику по месту его проживания (кроме иногородних) основные сведения о выписанном ребенке - для проведения более быстрого первого патронажа на дому - и отмечает в журнале отделения (палаты) для новорожденных детей и в конце истории развития новорожденного дату выписки и фамилию сотрудника поликлиники, принявшего телефонограмму.

Инструкция по заполнению вкладыша-карты первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале

Вкладыш-карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале (приложение N 5 Методических рекомендаций №15-4/10/2-3204 от 21.04.2010г. «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям») заполняется на каждого новорожденного во всех лечебно-профилактических учреждениях, в которых оказывается родовспомогательная помощь, врачом (неонатологом, педиатром, акушером-гинекологом, анестезиологом- реаниматологом) или, при отсутствии врача, акушеркой после завершения комплекса первичных реанимационных мероприятий . Является вкладным листом к форме 097/у «История развития новорожденного».

Вкладыш-карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале содержит сведения:

− о характере амниотических вод;

− о состоянии новорожденного по признакам живорождения (самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мускулатуры), а также по цвету кожных покровов, в динамике;

− о проводимых первичных и реанимационных мероприятиях;

− об исходе первичной и реанимационной помощи.

Глава 2. Организация ухода за новорожденным ребенком

2.1 Иммунопрофилактика

В роддоме новорождённому малышу делают две прививки. В первые сутки жизни вводится вакцина против гепатита В. Затем, в течение последующих 3-7 дней делается прививка против туберкулеза - БЦЖ или БЦЖ-М.

Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорождённым детям в первые четыре дня жизни и недоношенным по достижении массы тела 1,5 килограммов. К вакцинации допускаются новорождённые после осмотра педиатром, с оформлением допуска к прививке в истории новорождённого.

Прививки новорождённым проводят в прививочном кабинете, оснащенным холодильником, термоконтейнером, одноразовыми туберкулиновыми шприцами, прививочным материалом, препаратами противошоковой терапии. Вакцинацию новорождённых проводит медицинская сестра прививочного кабинета, имеющая допуск к проведению прививок, на основании врачебного назначения, в присутствии мамы ребёнка. Полученная прививка, данные о вакцине (производитель, серия, доза, срок годности, дата прививок) заносятся в историю новорождённого и обменную карту, которая после выписки ребёнка из роддома передается в лечебное учреждение по месту жительства.

В период пребывания матери в роддоме ее обучают срокам дальнейших прививок, которые ребёнок будет получать после выписки из роддома и вручают Прививочный паспорт с внесенными в него прививками, полученными в роддоме.

Вакцина БЦЖ вводится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в объеме 0,05 мл для детей до одного года и в объеме 0,1 мл для детей старше года, прививаемых вакцинами зарубежных стран. Российская вакцина вводится в объеме 0,1 мл независимо от возраста.

Для получения прививочной дозы, равной объему 0,05 мл, в флакон (ампулу) 20-дозной расфасовки вносят 1,0 мл стандартного растворителя, для разведения 40-дозной вакцины требуется 2,0 мл растворителя. Разведенная вакцина должна давать равномерную взвесь в течение одной минуты.

В связи с высокой чувствительностью БЦЖ вакцины к дневному и солнечному свету, она должна храниться в темном месте, для чего используют цилиндр из черной бумаги.

БЦЖ вакцина может быть использована только в течение шести часов с момента разведения, поэтому на этикетке проставляется время и дата вскрытия вакцины. Неиспользованная вакцина уничтожается кипячением в течение 30 минут или погружением в 5 % хлорсодержащий дезинфицирующий раствор на два часа или сжиганием в печи.

Перед применением вакцины необходимо внимательно изучить наставление, приложенное к ней, проверить маркировку и целостность ампулы (флакона) соответствие препарата прилагаемой инструкции.

В борьбе с вирусным гепатитом В, основная роль отводится активной специфической иммунизации - вакцинации против гепатита В, которая в России введена в Национальный календарь прививок и закреплена законодательно. Существует несколько схем вакцинации против этого вируса, состоящих из введения 3 или 4 доз прививки (по таким схемам прививают и у нас в стране).

Традиционный вариант:

В обычных условиях курс вакцинации состоит из 3 прививок (по схеме 0-1-6):

Я прививка (первая доза вакцины) вводится, в так называемый, 0 день (первые 12 часов жизни).

Я прививка (вторая доза вакцины) вводится через 1 месяц после первой.

Я прививка (третья доза вакцины) вводится через 6 месяцев после первой прививки (то есть когда малышу исполняется полгода).

Для создания полноценного иммунитета следует придерживаться рекомендованных сроков введения вакцины. Тогда эффективный иммунитет против гепатита В формируется не менее, чем у 95% привитых. Однако в ряде случаев (заболевания ребёнка, смена места жительства, отсутствие вакцины) прививочный график нарушается. При этом надо помнить, что интервал между первой и второй дозами вакцины не должен превышать 2-3 месяца, а введение третьей прививки не должно быть позже, чем через 12-18 месяцев с начала вакцинации.

Вакцины против гепатита В обычно переносятся хорошо. Побочные эффекты (покраснение, уплотнение и болезненность в месте инъекции, нарушение самочувствия и небольшое повышение температуры тела до 37,5 градусов С) встречаются редко, носят кратковременный характер, обычно слабо выражены и, как правило, не требуют медицинской помощи. Крайне редко могут появляться выраженные аллергические реакции: анафилактический шок или крапивница.

2 Оценка состояния новорожденного

Оценка состояния ребёнка проводится на первой и пятой минутах жизни. Результат записывается дробью, например - 8/9. Шкала Апгар - это оценка состояния здоровья именно новорождённого и никаких прогнозов о дальнейшем состоянии ребёнка по ней делать нельзя. На момент проведения результаты оцениваются так:

7-10 баллов - отклонений в состоянии здоровья не выявлено;

5-6 баллов - небольшие отклонения;

3-4 балла - серьезные отклонения от нормального состояния;

0-2 балла - состояние, угрожающее жизни новорождённого.

Если возможно (это зависит главным образом от состояния роженицы), акушер-гинеколог проводит беглый осмотр новорождённого, обращая внимание на его жизненные функции и наличие серьезных пороков развития или родовой травмы.

Для оценки физического развития новорожденных используют статистические показатели основных параметров в зависимости от гестационного возраста или перцентильные оценочные таблицы. Параметры физического развития новорожденного, расположенные в интервале М ± 2 s (s - среднее квадратичное отклонение) или Р10 - Р90 относятся к нормальным физическим показателям для данного гестационного возраста. Параметры физического развития новорожденных зависят от параметра и возраста его родителей, особенностей питания, условий жизни и порядкового номера беременности у женщины. Имеет значение характеристика пропорциональности телосложения и питания новорожденных.

Доношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели. У доношенного новорожденного из-за превалирующего развития мозга голова составляет 1/4 часть тела. Особое значение имеет определение окружности головы при рождении (и в динамике) массы тела, а так же ее формы. К вариантам нормальной формы относят следующие: долихоцефалическая - вытянутая в передне-заднем направлении, брахиоцефалическая - в поперечном, и башенный череп. Кости черепа податливы, могут заходить друг на друга по сагитальному и венечному швам. Особенности отражены в таблице зрелости.

Недоношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке ниже 37 недель беременности. Родившиеся живыми при сроке гестации 22 - 28 недель и выжившие в первые 168 часов жизни. К нормальным параметрам развития в сроки 28-37 недель относят детей с массой тела от 1000,0 до 2500,0 г, длиной 38-47 см, окружностью головы 26-34 см и груди 24-33 см. По статистическим данным разных стран недоношенными рождаются от 6 до 13% детей. Масса тела не может быть основным критерием недоношенности. Существует понятие "низкая масса тела при рождении" или "маловесные" - это дети с массой менее 2500,0 г при рождении, которые родились в срок.

К переношеннм новорожденным относят детей, родившихся после 294 дней или42 недель гестации. Частота рождения таких детей от 8 до 12%. У детей наблюдают клинические признаки трофических нарушений: снижение тургора кожи, истончение подкожно-жирового слоя, десквамация, сухость и шелушение кожи, отсутствие смазки, плотные кости черепа, нередко с закрытыми швами.

При сопоставлении гестационного возраста и показателей физического развития выделяют следующие группы:

с нормальным физическим развитием для данного гестационного возраста;

с низкой массой тела по отношению к гестационному возрасту или с задержкой внутриутробного развития.

Встречаются следующие типы ЗВУР: незрелость или "small for date", диспластический или асимметричный и поздний тип или внутриутробная гипотрофия. Сочетания различных типов ЗВУР могут встречаться у одного ребенка. Патогенез задержки развития и роста у плода многообразен. При отставании лишь массы тела от гестационного возраста плода неблагоприятные факторы, как правило, взаимодействуют в последнем триместре беременности. При отставании в массе и длине тела от гестационного возраста - неблагоприятные условия существования плода наблюдаются в конце первого и начале второго триместра беременности. Нарушение пропорции тела, часто сочетающиеся с дисэсбриогенетическими стигмами и пороками развития, относят к диспластическому типу и наблюдают у детей с хромосомными и геномными нарушениями, а так же при внутриутробных, генерализованных инфекциях. Различные типы ЗВУР встречают у доношенных, недоношенных и переношенных новорожденных.

Зрелость новорожденного определяют по совокупности клинических, функциональных и биохимических параметров. В каждый возрастной период, начиная с зиготы, особенности адаптации плода, новорожденного и младенца соответствуют его календарному возрасту в совокупности со средой, окружающей его и взаимодействующей с ним. Состояние центральной нервной системы является информативной характеристикой зрелости. При исследовании ребенка оценивают позу, положение, спонтанную моторику лица, эмоциональные реакции, врожденные безусловные рефлексы и активность сосания. По клиническим признакам зрелость новорожденного определяют с помощью оценочных таблиц по сумме балов каждого признака.

3 Физиологические состояния новорожденного

У некоторых новорожденных наблюдаются специфические для этого возраста преходящие состояния, зависящие от изменений условий внешней и внутренней среды, наступающих после рождения.

Эти состояния, являясь физиологическими, наблюдаются только у новорожденных и никогда в дальнейшем не повторяются. Однако эти состояния граничат с патологией и при неблагоприятных условиях могут перейти в болезненные процессы.

Наиболее частыми являются следующие физиологические состояния.

Кожа новорожденного покрыта сыровидной смазкой - ver-nix caseosa. Эта смазка состоит из почти чистого жира, гликогена, экстрактивных веществ, углекислых и фосфорнокислых солеи а также холестерина, пахучих и летучих кислот. Цвет ее при нормальных условиях серовато-белый. Если она имеет желтый, желто-зеленый или грязно-серый цвет, то это свидетельствует о внутриутробных патологических процессах (гипоксии, гемолитических процессах и др.). Сыровидную смазку в первые 2 дня, как правило, не удаляют, так как она предохраняет тело от охлаждения и кожу от повреждений, содержит витамин А, обладает полезными биологическими свойствами. И только в местах скопления (паховые, подмышечные складки) смазка подвергается быстрому разложению, поэтому здесь излишек ее должен быть осторожно удален стерильной марлей, смоченной в стерильном растительном масле.

У доношенного ребенка на кончике и крыльях носа довольно часто отмечаются желтовато-белые точки, слегка возвышающиеся над кожей. Их происхождение объясняют избыточным выделением секрета сальных желез, особенно в последние месяцы внутриутробного развития плода. К концу 1-й недели или на 2-й неделе они исчезают при смене эпидермиса и открытии протоков.

Эритема новорожденных, или физиологический катар кожи, развивается как следствие раздражения кожи, которому она подвергается в новых условиях окружающей среды, при этом кожа становится ярко гиперемированной, иногда с легким синюшным оттенком. Гиперемия наблюдается от нескольких часов до 2-3 сут, затем появляется мелкое, редко крупное шелушение, особенно выраженное на ладонях и стопах. При обильном шелушении кожу смазывают стерильным маслом (касторовое, подсолнечное, оливковое, рыбий жир). При отсутствии эритемы у новорожденного в первые часы и дни жизни необходимо выяснить причину этого: она отсутствует при ателектазе легких, внутриутробной токсемии, вследствие различных патологических состояний матери во время беременности, внутричерепных кровоизлияний.

Физиологическая желтуха появляется обыкновенно на 2-3-й день после рождения и наблюдается у 60-70 % новорожденных. Общее состояние детей хорошее. При этом проявляется более или менее выраженное желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек полости рта и несколько меньше-склер. Из-за сильной красноты кожных покровов в первые дни желтуха может быть вначале незаметна, но легко обнаруживается, если на какой-нибудь участок кожи надавить пальцем. Испражнения нормальной окраски, моча не содержит желчных пигментов. Со стороны внутренних органов никаких отклонений от нормы не наблюдается. Дети при этом активно сосут.

Появление желтухи обусловлено возникающим дисбалансом между ферментативной возможностью печени (недостаточность глюкоронилтрансферазы) и усиленным распадом эритроцитов (количество которых в период внутриутробного развития увеличено). Незрелая ферментативная система печени не в состоянии обеспечить переработку и выделение большого количества билирубина.

Физиологическая желтуха продолжается несколько дней, причем интенсивность ее постепенно уменьшается, и к 7-10-му дню, редко к 12-му, она исчезает. Гораздо реже желтуха держится 2-3 нед. Затяжное течение желтухи часто наблюдается у детей, родившихся преждевременно или в тяжелой асфиксии, получивших травму в родах.

Прогноз при физиологической желтухе благоприятный. Лечения не требуется. При сильно выраженной желтухе детям дают 5-10 % раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия-50-100 мл/сут со 100-200 мг аскорбиновой кислоты. При очень рано появившейся желтухе, быстром усилении окраски кожных покровов и длительном течении необходимо усомниться в физиологическом характере ее, подумав прежде всего о гемолитической болезни новорожденных, и показать ребенка врачу.

Физиологический мастит-набухание молочных желез наблюдается у некоторых новорожденных независимо от пола. Обусловлено оно переходом эстрогенных гормонов от матери к плоду во внутриутробном периоде. Набухание молочных желез бывает обычно двусторонним, появляется в первые 3-4 дня после рождения, достигает максимальной величины к 8-10-му дню. Иногда набухание бывает незначительным, а в некоторых случаях может быть величиной со сливу и более. Припухшие железы подвижны, кожа над ними почти всегда нормальной окраски. Из соска может выделяться жидкость, напоминающая молозиво. По мере освобождения организма от материнских гормонов исчезает и набухание желез. Всякое надавливание категорически запрещается из-за опасности трав-мирования, инфицирования и нагноения желез. Физиологический мастит лечения не требует.

Катаральный вульвовагинит проявляется у некоторых новорожденных девочек. Он возникает под воздействием фолликулярных гормонов матери. В первые дни после рождения плоский эпи гелий выделяется вместе с железистой тканью шейки матки в виде слизистого, вязкого секрета, иногда могут быть кровянистые выделения из половой щели. Помимо этого, могут отмечаться набухание вульвы, лобка и общий отек половых органов. К нормальным явлениям, возникающим под влиянием гормонов матери, относится наблюдающийся иногда у мальчиков отек мошонки. Все эти явления могут наблюдаться на 5-7-й день жизни и продолжаться 1-2 дня. Особого лечения при этом не требуется. Девочек следует только чаще подмывать теплым раствором перманганата калия (растворять кипяченой водой в пропорции 1:5000-1:8000), выжимая его из ваты.

Физиологическое падение массы наблюдается у всех новорожденных и составляет 3-10 % массы при рождении. Максимальное падение массы отмечается к 3-4-му дню жизни. У большинства новорожденных масса тела восстанавливается к 10-му дню жизни, а у некоторых-даже к концу 1-й недели, только у небольшой группы детей первоначальная масса тела восстанавливается лишь к 15-му дню. Перегревание, охлаждение, недостаточная влажность воздуха и другие моменты увеличивают потерю массы тела. На величину физиологической убыли массы оказывают влияние также течение родов, степень доношенности и зрелости, длительность желтухи, количество высасываемого молока и получаемой жидкости. Физиологическое падение массы тела у новорожденных обусловлено следующими обстоятельствами: 1) недоеданием в первые дни; 2) выделением воды через кожу и легкие; 3) потерей воды с мочой и испражнениями; 4) несоответствием между количеством получаемой и выделяемой жидкости; 5) нередко срыгиванием околоплодных вод, незначительной потерей влаги при высыхании пуповинного остатка. При потере более 10 % первоначальной массы тела необходимо уточнить причину этого. Всегда необходимо помнить, что нередко большое падение массы тела является одним из первоначальных симптомов того или иного заболевания. Предупредить большую потерю массы тела можно при соблюдении следующих условий: правильный уход, раннее прикладывание детей к груди-не позднее 12 ч после рождения, введение достаточного количества жидкости (5-10 % по отношению к массе тела ребенка).

Мочекислый инфаркт почек встречается у половины новорожденных и проявляется в том, что с мочой выделяется большое количество мочекислых солей. Моча становится мутной, более ярко окрашенной и в дни наибольшего падения массы тела принимает коричневый оттенок. При стоянии в моче появляется значительный осадок, растворяющийся при нагревании. О большом количестве мочекислых солей в моче можно судить по красноватому цвету осадка и по красновато-коричневым пятнам, остающимся на пеленках. Все это связано с выделением уратов в результате мочекислого инфаркта почек, в основе которого лежит повышенное образование в организме новорожденного мочевой кислоты вследствие усиленного распада клеточных элементов и особенностей белкового обмена. При назначении большого количества жидкости и при выделении большого количества мочи инфаркт исчезает примерно в течение первых 2 нед жизни. Как правило, он не оставляет последствий и не требует лечения.

К физиологическим состояниям относится и переходный стул после выделения из кишечника мекония.

Меконий - первородный кал, который образуется с IV месяца внутриутробной жизни. Он представляет собой темно-оливковую, тягучую, густую, лишенную запаха массу, которая состоит из выделений зародышевого пищеварительного тракта, отделившегося эпителия и проглоченных околоплодных вод; первые порции его не содержат бактерий. К 4-му дню жизни меконий полностью удаляется из кишечника. Переход к нормальным молочным испражнениям у ребенка происходит при правильном кормлении не сразу. Часто этому предшествует так называемый переходный стул. При этом испражнения богаты слизью коричневато-зеленоватой окраски, водянистые, иногда пенистые. У новорожденных часто возникают скопление газов и вздутие кишечника, что вызывает беспокойство ребенка, частота испражнений резко колеблется, а вид испражнений меняется. Стул бывает 2-6 раз в сутки, гомогенный, цвета растертой горчицы, кашицеобразной консистенции.

4 Уход за слизистыми оболочками и кожей новорожденного ребенка

После поступления ребёнка в палату для новорождённых медсестра постоянно контролирует характер его поведения, крика, особенности сосания, срыгивания. Особое внимание уделяется уходу за кожей, слизистыми оболочками, культей пуповины.

Ежедневно перед утренним кормлением проводят туалет новорождённого в определенной последовательности: умывание, обработка глаз, носа, ушей, кожи и, в последнюю очередь, промежности. Умывают ребёнка проточной теплой водой. При наличии раздражения конъюнктивы или выделений из глаз применяют раствор фурацилина (1:5000), причем каждый глаз промывают отдельным ватным тампоном движением от наружного угла глаза к внутреннему. Туалет носа и ушных раковин производят отдельными стерильными фитильками, смоченными раствором фурацилина или стерильным маслом (подсолнечным или вазелиновым). Применять с этой целью палочки, спички и другие твердые предметы нельзя.

Складки кожи (шейные, подмышечные, подколенные) в течение первых 2 дней смазывают при помощи ватного шарика, смоченного в 1% спиртовом растворе йода, а в последующие дни смазывают стерильным вазелиновым или растительным маслом. Применение присыпок у новорождённого не рекомендуется, так как они могут вызвать мацерацию кожи.

Чтобы подмыть новорождённого, медсестра укладывает его спиной на свою левую руку так, чтобы голова находилась у локтевого сустава, а кисть сестры держала бедро новорождённого. Область ягодиц и промежности обмывают теплой проточной водой с детским мылом в направлении спереди назад, подсушивают промокательным движением стерильной пеленкой и смазывают стерильным вазелиновым маслом.

Уход за пуповинным остатком осуществляют открытым способом. Культю пуповины обрабатывают 1-2 раза в сутки 70% этиловым спиртом, 2% раствором перекиси водорода. Обработка пупочной ранки проводится до ее заживления (в среднем от 10 дней до 2 недель). До отпадения пуповины рекомендуется использование только стерильных пеленок и подгузников. В это время нежелательно пользоваться подгузниками типа "памперс" в связи с возможными реактивными изменениями в результате трения кромки подгузника о ранку.

Взвешивание новорождённых проводится ежедневно перед первым кормлением. Раздетого ребёнка кладут на пеленку и производят взвешивание, затем из полученной цифры вычитают массу пеленки и получают чистую массу тела новорождённого.

Пеленать новорождённого следует перед каждым кормлением и после каждого мочеиспускания во избежание образования опрелостей. Одежда ребёнка должна быть легкой, удобной, теплой. В первый комплект белья новорождённого входят 4 стерильные пеленки, распашонка и одеяло.

Детская медицинская сестра должна уметь правильно пеленать ребенка. При этом нужно помнить, что одежда должна защищать новорожденного от большой потери тепла и в то же время не стеснять его движений и не препятствовать испарению с кожных покровов.

Доношенного новорожденного первые 2-3 дня пеленают с ручками, а в последующие дни при соответствующей температуре воздуха в палате ручки выкладывают поверх одеяла.

Общепринятый метод пеленания имеет следующие недостатки: насильственно изменяется физиологическая поза ребенка, стесняются его движения, затрудняется дыхание, нарушается кровообращение. Учитывая это, в родильных домах ввели специальную одежду для новорожденных. На ребенка надевают две кофточки с длинными рукавами (одну легкую, вторую фланелевую в зависимости от времени года). Затем его свободно заворачивают в три пеленки, оставляя открытой голову и руки, не стесняя ног. В таком виде новорожденного помещают в конверт из хлопчатобумажной ткани, в который вкладывают мягкое байковое одеяло, сложенное в 3 раза. В случае необходимости поверх конверта кладут второе байковое одеяло. При этом способе пеленания движения новорожденного не ограничиваются и, в то же время, под одеждой лучше сохраняется тепло.

При пеленании ребенка кладут таким образом, чтобы верхний край пеленки доходил до подмышек. Подгузник помещают на промежность, после чего ребенка заворачивают в тонкую пеленку. Подкладывают полиэтиленовую пеленку (клеенку) размером 30x30 см (верхний край на уровне поясницы, нижний - до уровня колен). Затем ребенка заворачивают в теплую пеленку. При необходимости ребенка накрывают сверху одеялом. С 1-2-месячного возраста на время дневного "бодрствования" пеленки заменяют ползунками, с 2-3-месячного возраста начинают использовать одноразовые подгузники (обычно на прогулках), которые меняют каждые 3 ч, а в 3-4 мес. когда начинается обильное слюнотечение, поверх распашонки надевают надгрудничск. Косынку или шапочку из хлопчатобумажной ткани надевают на голову лишь после ванны и на время прогулки. В 9-10 мес. распашонки заменяют рубашкой, а ползунки - колготками (зимой с носками или пинетками).

Пеленание производят перед каждым кормлением, а у детей с раздраженной кожей или с опрелостями - чаще.

Пеленальный стол и клеенчатый матрац на нем после пеленания каждого ребенка тщательно протирают дезинфицирующим раствором. На пеленальном столе пеленают здоровых детей. В случае изоляции ребенка пеленание производят в кроватке.

5 Скрининг-тестирование

Скрининг новорождённых- это анализ на распространенные наследственные заболевания: фенилкетонурию, муковисцидоз, галактоземию, врожденный гипотиреоз и адреногенитальный синдром.

Неонатальный скрининг - это государственная программа обследования всех новорождённых младенцев.

Ее цель - как можно раньше обнаружить некоторые серьезные генетические заболевания.

Скрининг новорождённых включает группу достаточно распространенных среди малышей проблем. При условии, что они обнаружены рано и их лечение начато вовремя, эти болезни или не развиваются вовсе, или не дают тяжелых осложнений. Диагностировать их без помощи специального лабораторного исследования практически невозможно, так как их признаки могут не проявляться до определенного возраста. Лечить же болезнь, которая уже развилась, бывает слишком поздно.

Анализ берется в роддоме на 4-е сутки у доношенных и на 7-е сутки у недоношенных младенцев. Несколько капель крови из пяточки малыша наносятся на специальную тест-полоску, которая высушивается и отправляется в лабораторию. В том случае, если роды проходили дома, анализ, как правило, проводится в детской поликлинике по месту жительства.

В России проводится скрининг на 5 заболеваний: муковисцидоз, фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз, галактоземию и адреногенитальный синдром.

Муковисцидоз - это одно из самых распространенных наследственных заболеваний, при котором страдает дыхательная и пищеварительная система ребёнка, нарушается его рост. Вовремя назначенное лечение препаратами в специализированном центре позволяет избежать тяжелых осложнений.

Фенилкетонурия - серьезное нарушение, при котором прежде всего страдает головной мозг - у ребёнка развиваются серьезные неврологические нарушения, умственная отсталость. Обнаружив эту проблему у малыша, специалисты назначают ему длительную диету, соблюдение которой позволяет ребёнку развиваться нормально.

Врожденный гипотиреоз - заболевание, при котором, из-за врожденной недостаточности гормонов щитовидной железы, задерживается физическое и психическое развитие ребёнка. Вовремя начатое лечение гормонами щитовидной железы приводит к полному восстановлению роста и интеллектуального развития малыша.

Галактоземия - проблема, из-за которой при употреблении молока и молочных продуктов у ребёнка может развиться тяжелое поражение внутренних органов (печени, нервной системы и других). Соблюдение безмолочной диеты (и, возможно, вовремя начатое лечение специальными препаратами) поможет избежать этих проблем.

Адреногенитальный синдром связан с повышенной выработкой гормонов андрогенов корой надпочечников.Если болезнь не лечить, у малышей начинается слишком быстрое половое развитие, рост замедляется, а в будущем развивается бесплодие. Прием необходимых гормонов налаживает нормальный ритм развития и снимает другие проявления болезни.

В том случае, если результаты скрининга показывают, что ребёнок здоров, мама не получает никаких извещений. Если же выясняется, что ребёнок относится к группе риска по какому-то из пяти перечисленных заболеваний, анализ проводят снова. После лабораторного подтверждения диагноза, мама с малышом приходит на прием к врачу-генетику, который рассказывает, как можно предупредить развитие болезни и, при необходимости, назначает лечение.

Заключение

Средний медицинский персонал играет огромную роль в неонатальных отделениях, выполняя значительный объем работы по уходу за новорожденными, медицинские манипуляции, профилактике внутрибольничных инфекций.

Тщательное наблюдение за состоянием новорожденного с первых дней его жизни, создание оптимальных условий для его развития, правильный уход за ним, организация режима, соответствующее грудное (естественное) вскармливание обеспечивают нормальное развитие ребенка в этот период жизни, когда его органы и системы особенно легко ранимы.

Широкое распространение во всем мире получила иммунологическая профилактика инфекций, что позволило значительно снизить заболеваемость туберкулезом, полиомиелитом, коклюшем, дифтерией, корью и столбняком, а натуральную оспу благодаря вакцинации удалось искоренить полностью. Неоспоримое достижение последних лет - вакцинация детей с хроническими заболеваниями, использование инактивированных вакцин. Составлен достаточно большой перечень хронических нарушений здоровья у детей, рассматриваемых как серьезные показания к вакцинации против гриппа и пневмококковой пневмонии. Только при вакцинации лиц с нарушениями здоровья можно охватить прививками 95℅ детей первых лет жизни, что является обязательным условием для поддержания заболеваемости управляемыми инфекциями лишь на спорадическом уровне. Перед медиками поставлена задача глобального искоренения полиомиелита, кори (к 2010г.), краснухи, паротита, гемофильной инфекции (сроки уточняются). Только совсем недавно перестали использовать витамин D2, заменив его витамином D3. Витамин D3 в дозе 400-500 МЕ рекомендуют давать ребенку осенью и зимой, когда нет активного солнца.

Внимание к малышу в семье и в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения - залог его здоровья. При этом необходимо как использовать достижения науки в этой области, так и не пренебрегать опытом предыдущих поколений. Интерес к новому и умеренный консерватизм - вот основа подхода к проблемам ухода за ребенком и его воспитания.

Данная работа помогает расширить и закрепить знания по организации медицинского обслуживания новорождённых, по соблюдению санитарно-эпидемического режима в акушерском стационаре.

неонатальный антропометрия новорожденный иммунопрофилактика

Список литературы

1. Тульчинская В.Д. Здоровье детей. Учебное пособие.- Ростов-на-Дону, Феникс, 2014.

Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие в 2 т. - Москва, МЕДпресс-информ, 2013.

Цереградская Ж.В. Новорожденный. Уход и воспитание. Методическое пособие. - Рожана, Рожана, 2010.

Шабалов Н.П. Педиатрия. Учебное пособие для студентов высших учебных заведений. - Санкт Петербург, СпецЛит, 2009.

Вальман Б., Томас Р. Первый год жизни ребенка. Руководство для врачей, специальность: Педиатрия/Неонатология. - Москва, Бином, 2012.

Зелинская Д.И. Сестринский уход за здоровым новорожденным ребенком в амбулаторно-поликлинических условиях. Учебное пособие для медицинских училищ и колледжей. - Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2010.

Государственное автономное образовательное учреждение

Калужской области среднего профессионального образования

«Калужский базовый медицинский колледж»

Лекция

«Сестринский процесс при уходе

за недоношенным ребенком»

2014 г.

План лекции.

Понятие о перинатальном периоде и перинатальной смертности.

Определение недоношенности и причины невынашивания.

Признаки недоношенности. Степени недоношенности.

а) внешние признаки

б) функциональные признаки

Особенности переходных состояний у недоношенных.

Сестринские проблемы и сестринские вмешательства при выхаживании недоношенных.
а) спецподготовка мед. персонала

б) согревание недоношенного

в) вскармливание недоношенных

г) транспортировка

д) профилактика расстройств дыхания

е) критерии выписки домой

ж) общий уход за недоношенным

Физическое и нервно-психическое развитие недоношенных в последующем.

Период новорожденности начинается с момента рождения и длится 28 дней. Этот период является критическим для ребенка и очень ответственным для медперсонала. Новорожденный ребенок с первых часов внеутробного существования подвергается серьезным испытаниям в связи с новыми условиями существования. В периодах внутриутробного развития и выделяют перинатальный период – по ВОЗ – это период от 28 недели внутриутробной жизни плода по 7 сутки жизни новорожденного.

Мертворождаемость и смертность в этот период определяется как перинатальная смертность. Особенно важными являются первые сутки после рождения. В структуре детской смертности болезни новорожденных занимают 1 место

Исход родов и здоровье новорожденного зависит от ряда факторов:

состояние здоровья матери, ее возраст и число предшествующих родов (оптимально для 1 родов – 20-24 г, для 2 родов – 25-29 лет);

течение беременности;

питание матери во время беременности;

наличие вредных привычек;

отрицательное влияние химических веществ, радиации, лекарственных средств;

правильное ведение родов.

Недоношенный ребенок – это ребенок, родившийся раньше срока (до 38 недель).
Причины невынашивания (% рождения недоношенных ≈ 5 - 6%);

Патология беременности гестозы беременных, многоплодие, неправильное положениеиплода, заболевания плода, несовместимость крови плода и матери;

Заболевания женщины:

а) тяжелые экстрогенитальные заболевания (ссс, эндокринные, анемии и др.)

б) патология гениталий: дисфункция яичников, истмико-первикальная недостьаточ ность, предшествующие аборты

в) хронические инфекции: цитомегалия, токсоплазмоз и др.

г) острые инфекционные заболевания: грипп и другие ОРВИ, эпидемический гепатит и др.

Физические и психические травмы беременных

Злоупотребление алкоголем, курением, наркотиками

Профессиональные вредности, прием лекарственных препаратов

Плохое питание (голодание)

Возраст матери (до 18 лет и старше 30 лет /относительно/)

Рост > 150 см, масса – 45 кг
Признаки недоношенности.

Срок беременности 28-38 недель

Масса менее 2500

Рост менее 45 см

По массе различают 3 степени недоношенности:

1. масса 2500-2001

2. масса 2000-1501

3. масса 1500-1001

Внешние признаки недоношенного:

непропорциональное телосложение (большая голова и туловище)

малый родничок и швы открыты

кости черепа подвижны, могут находить друг на друга

ушные раковины мягкие, легко мнуться

на плечах, спине, щеках, лбу – густой пушок

подкожно-жировой слой отсутствует, кожа дряблая

половые признаки: у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек – большие половые губы не прикрывают малые

пупок расположен ближе к лону.

рельефы на ладонях подошвы маловыраженны
Функциональные признаки:

слабый крик (писк)

вялость, сонливость

снижение и отсутствие сосательного и глотательного рефлексов

несовершенство терморегуляции: не удерживают температуру тела, легко охлаждаются и легко перегреваются

дыхание недоношенныхнеритмичное, поверхностное, с большой частотой, чем у доношенных (, отмечается лабильностью (внешние раздражители дают учащение или урежение дыхания). Недоношенные часто дают апноэ до развития приступов асфиксии, особенно во время еды

кашлевой рефлекс слабо выражен или отсутствует

частота пульса у недоношенных 100-180 в 1 ,. Пульс очень лабилен учащается во время кормления, при крике, при осмотре, АД ниже, чем у доношенных новорожденных

пищеварительная система незрелая, часто отмечается метеоризм, способны переварить и усвоить только грудное молоко

снижены показатели иммунитета и сопротивляемость к болезням низкая

Особенности физиологических (переходных) состояний новорожденных

Физиологическая убыль массы тела у недоношенных больше, чем у доношенных и составляет 6-14 % (N до 10%). Восстанавливается позднее (к 2-3 неделям).

Физиологическая эритема держится длительно.

Физиологическая желтуха носит затяжной характер.

Половой криз встречается реже и выражен слабо

Транзиторная лихорадка возникает легко, особенно при перегревании.

Выхаживание недоношенных новорожденных.

Специальная подготовка медперсонала.

У нас в стране – двухэтапная система ухода за недоношенным.

1 этап. Рожают при преждевременных родах в специальных роддомах или отделениях.

2 этап. В возрасте 9-14 дней недоношенных переводят в специализированное отделение для недоношенных (в Калуге – отделение патологии новорожденных).

Сестринская проблема: согревание недоношенных.

Уже в родзале: обработка недоношенного проводится под лучистым теплом, принимается ребенок в согретые стерильные пеленки.

Затем детей помещают в кювезы (температура воздуха 31-35 0 , влажность воэдуха 90-95%).

Из кювеза ребенка перекладывают в кроватку-грелку (Беби-терм).

При отсутствии кювеза или кроватки-грелки ребенка можно согреть в грелках: 3 грелки – 2 по бокам (поверх одеяла) и одну под ноги (под одеяло). Температура воды в грелках – 60 0 . Грелка кладется рядом с ребенком на расстоянии в ширину ладони. Смена воды в грелках происходит поочередно.

Температура воздуха в палатах – 24-26 0 . Не перегревать!

Сестринская проблема: Вскармливание недоношенных.

Решение этой проблемы сопряжено с определенными трудностями. Недоношенный способен усваивать только грудное молоко. Молоко при преждевременных родах содержит больше белка, что очень нужно недоношенному. При отсутствии сосательного рефлексов недоношенных кормят через зонд сцеженным грудным молоком.

При наличии глотательного рефлекса и отсутствии сосательного ребенка можно кормить из ложечки или из чашки или даже из пипетки (капать в рот). При наличии сосательного и глотательного рефлексов и хорошего состояния ребенка его можно приложить к груди. Медсестра обязательно присутствует при кормлении и помогает матери.

Обычно, если родился недоношенным до 30 недель – ребенка кормят через зонд, от 30 до 32 недель – через зонд и 1-2 кормления из чашки, более 32 недель – можно приложить к груди. Кормить недоношенного надо чаще, чем доношенного. Количество молока в сутки в 1 день – 60 мл/кг/сут, в последующие прибавляем по 20 мл/кг/сут, пока не доведем до 200 мл/кг/сут.

Медсестра должна оказывать психологическую поддержку матери: вселять надежду на наличие у матери грудного молока и давать советы по профилактике гипогалактии, обучать сцеживанию не реже, чем через 3 часа и обязательно ночью, разрешать (поощрять) присутствие матери при кормлении ребенка через зонд. Если мало грудного молока и приходится кормить адаптированными смесями, то надо хоть немного давать грудного молока для защиты от инфекций.

Сестринская проблема – транспортировка недоношенных.

Опасности: охлаждение, появление асфиксии, возникновение рвоты с последующей аспирацией.

Решение проблемы:

Согревание в кювезе, если таких машин нет, то в грелках.

На руках (меньше внутричерепных травм).

Не раньше, чем через 1-1,5 часа после кормления.

По назначению врача перед транспортировкой подкожно этимизол, кордиамин.
Осуществляет транспортировку специально обученная медсестра (фельдшер). В машине обязательно должна быть кислородная подушка.
Сестринская проблема профилактика дыхательных расстройств.

Положение в кювезе с возвышенным головным концом.

После кормления на бочок или на живот. Не шевелить в течение 40-60 мин. после кормления.

Кислород до и после кормления в течении 2-3 недель.

По назначению врача – 0,5% кофеин по 1 ч. л. 2-3 раза в день в течение 1 месяца.

Сестринская проблема: выписка недоношенного.

Вес 1800-2000 и даже 1500, если ребенок удовлетворяет следующим условиям:

Хорошее состояние здоровья и нормальные физиологические показатели, нет патологических симптомов.

Стабильное увеличение веса.

Хороший сосательный рефлекс.

Хорошая терморегуляция (удерживает температуру тела).

Мать в состоянии осуществлять уход за ребенком дома.

Сестринская проблема: дефицит знаний и умений у матери при уходе за недоношенным.

Цель: медсестра научит мать и продемонстрирует умения и знания.

Купать ребенка можно после отпадения пуповинного остатка (12-14 дней) ежедневно, температура воды 37,5-38 0 С.

Гулять – дети старше 3 недель – 1 мес.температура воздуха не ниже -5 0 С, масса тела не менее 2 кг. Гулять в начале на руках и первые прогулки 10-15-20 мин.

Пеленание: в кювезе ребенок находится в обнаженном виде, при переводе в кровать-грелку его пеленают с ручками, на необходимо следить, чтобы не было тугого пеленания (профилактика асфиксии). Пеленают под лучистым теплом. Свободное пеленание применяется только тогда, когда ребенок удерживает температуру тела.

Сестринские проблемы: беспокойство матери и дефицит знаний у матери в отношении физического и нервно-психического развития детей в последующем.

Физическое развитие.

Недоношенные дети растут очень быстро:

масса

удваивается к 3 мес., утраивается к 6 мес., к году может догнать сверстников (≈7500 до 9500), но у глубоко недоношенных масса может отставать в первые 2-3 года.

рост

за год ребенок вырастает на 27-38 см, к году рост ≈ 70-77 см (особенно быстро растут глубоко недоношенные)

окружность головы

за год – на 15-19 см, к году ≈44-46 см

Для хорошего развития необходимо грудное вскармливание, правильное введение прикормов, профилактика заболеваний.

Нервно-психическое развитие у недоношенных задерживается, все навыки могут запаздывать на 2-3 мес. Медсестра должна объяснить матери, что для хорошего развития ребенка с ним нужно заниматься:

массаж

с 1 месяца (масса 1700-1800)

гимнастика

с 3 месяцев

показ игрушек

подвешивание игрушки с 1,5-2,5 мес. - когда начинает фиксировать взгляд

разговор с ребенком

Следует отметить, что большинство детей развиваются нормально. Недоношенными были Дарвин, Ньютон, Вольтер, Гюго.

Понятие о незрелости плода и о внутриутробной гипотрофии.

Незрелость плода – ребенок, родившийся в срок имеет внешние признаки недоношенного и функциональные признаки: незрелый дыхательный центр, отсутствие рефлексов, низкий иммунитет.

Внутриутробная гипотрофия – при рождении детей масса тела не соответствует сроку внутриутробного развития. При рождении детей в срок масса у них ниже 2500.

Причины: гестозы беременных, вредные привычки, тяжелые заболевания у матери, плохое питание беременной, многоплодие.