Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей. Анатомо-физиологические особенности системы пищеварения новорожденного Физиологические особенности пищеварительной системы у детей

У детей раннего возраста (особен­но новорожденных) имеется ряд морфологических особенностей, общих для всех отделов желудочно-кишечного тракта: 1) тонкая, нежная, сухая, легкора­нимая слизистая оболочка; 2) богато васкуляризированный подслизистый слой, состоящий преимущественно из рыхлой клетчатки; 3) недостаточно раз­витые эластическая и мышечная ткани; 4) низкая секреторная функция желе­зистой ткани, отделяющей малое количество пищеварительных соков с низ­ким содержанием ферментов. Эти особенности затрудняют переваривание пищи, если последняя не соответствует возрасту ребенка, снижают барьерную функцию желудочно-кишечного тракта и приводят к частым заболеваниям, создают предпосылки к общей системной реакции на любое патологическое воздействие и требуют очень внимательного и тщательного ухода за сли­зистыми оболочками.

Полость рта. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни по­лость рта имеет ряд особенностей, обеспечивающих акт сосания. К ним отно­сятся: относительно малый объем полости рта и большой язык, хорошее раз­витие мышц рта и щек, валикообразные дубликатуры слизистой оболочки десен и поперечные складки на слизистой оболочке губ, жировые тела (комоч­ки Биша) в толще щек, отличающиеся значительной упругостью в связи с преобладанием в них твердых жирных кислот. Слюнные железы недостаточ­но развиты. Однако недостаточное слюноотделение объясняется в основном незрелостью регулирующих его нервных центров. По мере их созревания коли­чество слюны увеличивается, в связи с чем в 3 - 4-месячном возрасте у ребен­ка нередко появляется так называемое физиологическое слюнотечение вслед­ствие не выработанного еще автоматизма ее проглатывания.

Пищевод. У детей раннего возраста пищевод имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, у детей 1 года - 12 см, 10 лет - 18 см, диаметр - соответственно 7 - 8, 10и 12-15 мм, что приходится учитывать при проведении ряда лечебных и диагностических процедур.

Желудок. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, при этом пилорическая часть находится вблизи срединной линии, а малая кривизна обращена кзади. По мере того как ребенок начинает ходить, ось же­лудка становится более вертикальной. К 7 - 11 годам он расположен так же, как у взрослых (рис. 10-12). Емкость желудка у новорожденных составляет 30 - 35 мл, к 1 году увеличивается до 250 - 300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл. Кардиальный сфинктер у грудных детей развит очень слабо, а пило-рический функционирует удовлетворительно. Это способствует срыгиванию, часто наблюдаемому в этом возрасте, особенно при растяжении желудка вследствие заглатывания воздуха во время сосания («физиологическая аэрофа-гия»). В слизистой оболочке желудка детей раннего возраста меньше желез, чем у взрослых. И хотя некоторые из них начинают функционировать еще внутриутробно, в целом секреторный аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно и функциональные способности его низкие. Со­став желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, мо­лочная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза, хлорид натрия), но кис­лотность и ферментная активность значительно более низкие (табл. 3), что не только сказывается на пищеварении, но определяет и низкую барьерную функцию желудка. Это делает абсолютно необходимым тщательное соблюде­ние санитарно-гигиенического режима во время кормления детей (туалет груди, чистота рук, правильное сцеживание молока, стерильность сосок и буты­лочек). В последние годы установлено, что бактерицидные свойства желудоч­ного сока обеспечивает лизоцим, вырабатываемый клетками поверхностного эпителия желудка.

Как видно из табл. 3, показатели кислотности значительно колеблются, что объясняется индивидуальными особенностями формирования желудочной секреции и возрастом ребенка.

Определение кислотности проводится фракционным методом с использо­ванием в качестве раздражителя 7% капустного отвара, мясного бульона, 0,1 % раствора гистамина или пентагастрина. Основным действующим ферментом желудочного сока является химозин (сычужный фермент, лабфермент), обеспечивающий первую фазу пищеваре­ния - створаживание молока. Пепсин (в присутствии соляной кислоты) и липаза продолжают гидролиз белков и жиров створоженного молока. Однако значение липазы желудоч­ного сока в переваривании жиров невелико из-за крайне низкого ее содержания в нем и малой актив­ности. Восполняется этот недоста­ток липазой, которая находится в женском молоке, а также в панкре­атическом соке ребенка. Поэтому у грудных детей, получающих только коровье молоко, жиры в желудке не расщепляются. Созревание секреторного ап­парата желудка происходит рань­ше и интенсивнее у детей, находя­щихся на искусственном вскармли­вании, что связано с адаптацией организма к более трудно перева­риваемой пище. Функциональное состояние и ферментная актив­ность зависят от многих факторов: состава ингредиентов и их коли­чества, эмоционального тонуса ребенка, физической его актив­ности, общего состояния. Обще­известно, что жиры подавляют же­лудочную секрецию, белки стимулируют ее. Угнетенное настроение, лихорадка, интоксикация сопровождаются резким снижением аппетита, т. е. уменьше­нием выделения желудочного сока. Всасывание в желудке незначительно и в основном касается таких веществ, как соли, вода, глюкоза, и лишь частич­но - продуктов расщепления белка. Моторика желудка у детей первых меся­цев жизни замедлена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания. Так, жен­ское молоко задерживается в желудке 2 -3 ч, коровье - более длительное вре­мя (3-4 ч и даже до 5 ч в зависимости от буферных свойств молока), что сви­детельствует о трудностях переваривания последнего и необходимости перехода на более редкие кормления.

Поджелудочная железа. У новорожденного поджелудочная железа имеет небольшие размеры (длина 5 - 6 см, к 10 годам - втрое больше), располагает­ся глубоко в брюшной полости, на уровне X грудного позвонка, в последую­щие возрастные периоды - на уровне I поясничного позвонка. Она богато ва-скуляризирована, интенсивный рост и дифференцировка ее структуры продолжаются до 14 лет. Капсула органа менее плотная чем у взрослых, со­стоит из тонковолокнистых структур, в связи с чем у детей при воспалитель­ном отеке поджелудочной железы редко наблюдается ее сдавление. Выводные протоки железы широкие, что обеспечивает хороший дренаж. Тесный контакт с желудком, корнем брыжейки, солнечным сплетением и общим желчным протоком, с которым поджелудочная железа в большинстве случаев имеет об­щий выход в двенадцатиперстную кишку, приводит нередко к содружествен­ной реакции со стороны органов этой зоны с широкой иррадиацией болевых ощущений.

Поджелудочная железа у детей, как и у взрослых, обладает внешне-и внутрисекреторной функциями. Внешнесекреторная функция заключается в выработке панкреатического сока. В его состав входят альбумины, глобу­лины, микроэлементы и электролиты, а также большой набор ферментов, не­обходимых для переваривания пищи, в том числе протеолитических (трипсин, химопсин, эластаза и др.), липолитических (липаза, фосфолипаза А и В и др.) и амилолитических (а- и (бетта-амилаза, мальтаза, лактаза и др.). Ритм секреции поджелудочной железы регулируется нервно-рефлекторными и гуморальными механизмами. Гуморальную регуляцию осуществляют секретин, стимулирую­щий отделение жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов, и пан-креозимин, усиливающий секрецию ферментов наряду с другими гормонами (холецистокинин, гепатокинин и др.), вырабатываемыми слизистой двенадца­типерстной и тощей кишки под воздействием соляной кислоты. Секреторная активность железы достигает уровня секреции взрослых к 5-летнему возрасту. Общий объем отделяемого сока и его состав зависят от количества и характе­ра съеденной пищи. Внутрисекреторная функция поджелудочной железы осу­ществляется путем синтеза гормонов (инсулин, глюкагон, липокаин), уча­ствующих в регуляции углеводного и жирового обменов.

Печень. У детей печень имеет относительно большие размеры, масса ее у новорожденных составляет 4 - 6% от массы тела (у взрослых - 3%). Парен­хима печени малодифференцирована, дольчатость строения выявляется толь­ко к концу первого года жизни, она полнокровна, вследствие чего быстро уве­личивается в размерах при различной патологии, особенно при инфекционных заболеваниях и интоксикациях. К 8-летнему возрасту морфологическое и ги­стологическое строение печени такое же, как у взрослых.

Печень выполняет разнообразные и очень важные функции: 1) вырабаты­вает желчь, которая участвует в кишечном пищеварении, стимулирует мотор­ную деятельность кишечника и санирует его содержимое; 2) депонирует пита­тельные вещества, в основном избыток гликогена; 3) осуществляет барьерную функцию, ограждая организм от экзогенных и эндогенных патогенных ве­ществ, токсинов, ядов, и принимает участие в метаболизме лекарственных ве­ществ; 4) участвует в обмене веществ и преобразовании витаминов A, D, С, B12, К; 5) в период внутриутробного развития является кроветворным органом.

Функциональные возможности печени у маленьких детей сравнительно низкие. Особенно несостоятельна ее ферментативная система у новорож­денных. В частности, метаболизм непрямого билирубина, высвобождающего­ся при гемолизе эритроцитов, осуществляется не полностью, результатом че­го является физиологическая желтуха.

Желчный пузырь. У новорожденных желчный пузырь расположен глубоко в толще печени и имеет веретенообразную форму, длина его около 3 см. Ти-

пичную грушевидную форму он приобретает к 6 -7 мес и достигает края пе­чени к 2 годам.

Желчь детей по своему составу отличается от желчи взрослых. Она бедна желчными кислотами, холестерином и солями, но богата водой, муцином, пигментами, а в период новорожденности, кроме того, и мочевиной. Харак­терной и благоприятной особенностью желчи ребенка является преобладание таурохолевой кислоты над гликохолевой, так как таурохолевая кислота усили­вает бактерицидный эффект желчи, а также ускоряет отделение панкреатиче­ского сока. Желчь эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, улучшает перистальтику.

Кишечник. У детей кишечник относительно длиннее, чем у взрослых (у грудного ребенка он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых - в 4 раза), но абсолютная его длина индивидуально колеблется в больших пределах. Слепая кишка и аппендикс подвижны, последний часто располагается атипично, за­трудняя тем самым диагностику при воспалении. Сигмовидная кишка относи­тельно большей длины, чем у взрослых, и у некоторых детей даже образует петли, что способствует развитию первичных запоров. С возрастом эти анато­мические особенности исчезают. В связи со слабой фиксацией слизистой и подслизистой оболочек прямой кишки возможно ее выпадение при упорных запорах и тенезмах у ослабленных детей. Брыжейка более длинная и легко­растяжимая, в связи с чем легко возникают перекруты, инвагинации и т. д. Сальник у детей до 5 лет короткий, поэтому возможность локализации пери­тонита на ограниченном участке брюшной полости почти исключается. Из ги­стологических особенностей следует отметить хорошую выраженность ворси­нок и обилие мелких лимфатических фолликулов.

Все функции кишечника (пищеварительная, всасывательная, барьерная и двигательная) у детей отличаются от таковых взрослых. Процесс пищеваре­ния, начинающийся в полости рта и желудке, продолжается в тонком кишеч­нике под влиянием сока поджелудочной железы и желчи, выделяющихся в двенадцатиперстную кишку, а также кишечного сока. Секреторный аппарат кишечника к моменту рождения ребенка в целом сформирован, и даже у самых маленьких детей в кишечном соке определяются те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, эрепсин, липаза, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза), но значительно менее активные. В толстом ки­шечнике секретируется только слизь. Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы, происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за малой активности липолитических ферментов.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50% расщепляются под влиянием липазы материнского молока. Переваривание углеводов происходит в тонком кишечнике пристеноч­но под влиянием амилазы панкреатического сока и локализованных в щеточ­ной кайме энтероцитов 6 дисахаридаз. У здоровых детей только небольшая часть Сахаров не подвергается ферментативному расщеплению и превращает­ся в толстом кишечнике в молочную кислоту путем бактериального разложе­ния (брожения). Процессы гниения в кишечнике здоровых грудных детей не происходят. Продукты гидролиза, образовавшиеся в результате полостного и пристеночного пищеварения, всасываются в основном в тонком кишечнике: глюкоза и аминокислоты в кровь, глицерин и жирные кислоты - в лимфу. При этом играют роль как пассивные механизмы (диффузия, осмос), так и ак­тивный транспорт с помощью веществ-переносчиков.

Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь опреде­ляют у детей младшего возраста более высокую, чем у взрослых, всасыва­тельную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов, микробов и других патогенных факторов. Легче всего усваиваются составные компо­ненты женского молока, белок и жиры которого у новорожденных частично всасываются нерасщепленными.

Двигательная (моторная) функция кишечника осуществляется у детей очень энергично за счет маятникообразных движений, перемешивающих пи­щу, и перистальтических, продвигающих пищу к выходу. Активная моторика отражается на частоте опорожнения кишечника. У грудных детей дефекация происходит рефлекторно, в первые 2 нед жизни до 3 - 6 раз в сутки, затем ре­же, к концу первого года жизни она становится произвольным актом. В первые 2 - 3 дня после рождения ребенок выделяет меконий (первородный кал) зеленовато-черного цвета. Он состоит из желчи, эпителиальных клеток, слизи, энзимов, проглоченных околоплодных вод. Испражнения здоровых но­ворожденных, находящихся на естественном вскармливании, имеют кашице­образную консистенцию, золотисто-желтую окраску, кисловатый запах. У бо­лее старших детей стул бывает оформленным, 1-2 раза в сутки.

Микрофлора. В период внутриутробного развития кишечник плода стери­лен. Заселение его микроорганизмами происходит сначала при прохождении родовых путей матери, затем через рот при контакте детей с окружающими предметами. Желудок и двенадцатиперстная кишка содержат скудную бакте­риальную флору. В тонком и особенно толстом кишечнике она становится разнообразнее, количество микробов увеличивается; микробная флора зави­сит в основном от вида вскармливания ребенка. При вскармливании материн­ским молоком основной флорой является В. bifidum, росту которой способ­ствует (бетта-лактоза женского молока. При введении в питание прикорма или переводе ребенка на вскармливание коровьим молоком в кишечнике преобла­дает грамотрицательная кишечная палочка, представляющая собой условно-патогенный микроорганизм. В связи с этим у детей, находящихся на искус­ственном вскармливании, чаще наблюдаются диспепсии. По современным представлениям, нормальная кишечная флора выполняет три основные функ­ции: 1) создание иммунологического барьера; 2) окончательное переваривание остатков пищи и пищеварительных ферментов; 3) синтез витаминов и фер­ментов. Нормальный состав микрофлоры кишечника (эубиоз) легко нару­шается под влиянием инфицирования, неправильного режима питания, а так­же нерационального использования антибактериальных средств и других препаратов, приводящих к состоянию кишечного дисбактериоза.

Полость рта у новорожденных детей и детей раннего возраста относительно небольшая. Жевательные мышцы развиты хорошо, язык относительно больших размеров, короткий и широкий. Слизистая оболочка полости рта нежная, богата кровеносными сосудами, имеет яркую окраску. Во рту у ребенка раннего возраста имеются некоторые особенности, способствующие акту сосания. Эти особенности следующие:

1. в толще щек хорошо выражены жировые комки, так называемые подушечки Биша, которые способствуют созданию отрицательного давления в полости рта при акте сосания;

2. вдоль альвеолярных отростков имеется валикообразное утолщение, лучше всего выраженное между участками, где в будущем будут прорезываться клыки;

3. на слизистой оболочке губ имеется поперечные складки.Наличие утолщений и поперечных складок способствует лучшему охватыванию соска при сосании.

Слюнные железы у новорожденного и ребенка первых 3-4 месяца жизни недостаточно дифференцированы. Поэтому слюны выделяется мало, что обуславливает сухость слизистой оболочки полости рта.

Пищевод у детей раннего возраста относительно длиннее, чем у взрослого, и имеет воронкообразную форму. Слизистая оболочка его нежна, богата сосудами, сухая в связи с тем, что слизистые железы почти отсутствуют. Длина его у новорожденного равна 10-11 см, у детей грудного возраста – 12 см, у детей 5 лет – 16 см.

Желудок расположен в левом подреберье и только его выход – пилорус – вблизи срединной линии. До 1 года положение желудка горизонтальное, после 1 года, когда ребенок начинает ходить, желудок принимает более вертикальное положение. Слизистая оболочка желудка относительно толще, чем у взрослого. Мускулатура желудка развита умеренно, за исключением привратника, где она хорошо развита. Сфинктер входной части желудка недоразвит. Это обстоятельство при слабой мускулатуре желудка способствует частому срыгиванию в грудном возрасте.

Вместимость желудка у доношенного новорожденного составляет 30-35 мл, возрасте 3 месяцев – 100 мл, 1 года – 250 мл. Секреторные железы выделяют желудочный сок, содержащий все ферменты, как у взрослого, но меньшей активности.

Кишечник ребенка относительно длиннее, чем у взрослого. Слизистая оболочка кишечника сильно развита, обильно снабжена кровеносными сосудами, богата клеточными элементами, нежна, с большим количеством лимфатических узлов и ворсинок. В то же время слабо развиты подслизистая ткань, мышцы, поперечные складки и несовершенны в строении нервные сплетения. Все это вместе взятое обуславливает легкую ранимость желудочно-кишечного тракта.

Кишечник сразу после рождения стерилен, но спустя несколько часов он уже заселяется разнообразными микробами, попадающими из воздуха, с сосков матери, с предметов ухода.

В различных отделах пищеварительного тракта здорового ребенка содержится характерная для них микрофлора. Микрофлора кишечника ребенка обусловлена характером вскармливания. Основным микробом кишечника детей, находящихся на грудном вскармливании, являются бифидобактерии. Наряду с ними в небольшом количестве встречаются энтерококки и кишечные палочки.

Продолжительность прохождения пищи через кишечник колеблется в широких пределах: у новорожденных от 4 до 18 часов, у более старших – в среднем около сток. Продолжительность кишечного переваривания при искусственном вскармливании – около 2 суток.

У детей первого года жизни потребность в пище большая, а функциональная способность пищеварения ограничена. Если учесть оба условия, а именно большой объем пищи и недостаточную секреторную способность пищеварительных желез, то станет ясным, какими свойствами должна обладать пища детей первого года жизни и почему всякое нарушение в диете этих детей легко может вызвать расстройства пищеварения и питания. Эта способность достаточна только в том случае, если ребенок получает физиологическую пищу. Не подлежит сомнению, что для детей первого года жизни наиболее подходящей, единственно нормальной и естественной пищей является материнское молоко.

Особенно высокая напряженность процессов пищеварения у детей грудного возраста. Однако, секреторная функция пищеварительных желез (слюнных, желез желудка, поджелудочной железы и кишечника) значительно ниже, чем у взрослого человека, что связано с анатомо-физиологическими особенностями их органов пищеварения.

Слизистая полости рта ребенка очень нежная, бога­та кровеносными сосудами, но в первые месяцы жизни суховата. Слюнные железы (околоушная, подъязычная, подчелюстная) начинают активно выделять слюну на третьем-четвертом месяце жизни. У новорожденных в слюне отсутствует амилаза. Реакция слюны внача­ле нейтральная, затем щелочная. В слюне содержится амилолитический фермент птиалин.

Язык и жевательная мускулатура у грудного ребен­ка играют важную роль в акте сосания. Этому способ­ствуют также поперечная складчатость и хорошо разви­тая мускулатура губ, скопление жира в толще щек (комочки Биша), валикообразные утолщения на деснах. У нормального доношенного ребенка хорошо развиты сосательный и глотательный рефлексы.

Пищевод отличается нежностью слизистой оболочки, недостаточной выраженностью эластической ткани, почти полным отсутствием желез и слабым развитием мышц. Длина пищевода ребенка грудного возраста 10- 12 см, в 5 лет- 16 см.

Желудок, расположенный у новорожденного в левом подреберье, занимает горизонтальное положение. Поз­же, когда ребенок начинает ходить, желудок принимает более вертикальное положение. В первый месяц жизни емкость желудка равна 30-35 мл, к 3 месяцам возрас­тает до 100 мл и к году - до 250 мл. Дно желудка раз­вито слабее, недоразвит и сфинктер входной части, в свя­зи с чем у грудных детей часто бывают срыгивания. Слизистая нежная, богата кровеносными капиллярами, бедна эластической тканью. Число желудочных желез и бокаловидных клеток относительно меньше, чем у взро­слых.

У детей первого года жизни в желудочном соке со­держатся те же химические вещества, что и у взрослого человека: соляная и молочная кислота, поваренная соль, ферменты (пепсин, расщепляющий белки до альбумоз и пептонов; сычужный фермент химозин, створаживающий молоко; катепсин, представляющий собой первичную протеазу с оптимумом действия при рН около 5-6; липаза, расщепляющая жиры). Кислая среда желудоч­ного содержимого, обусловленная соляной кислотой, вы­деляемой обкладочными клетками, является важным фактором, повышающим активность ферментов, расщеп­ляющих белки и жиры. У детей грудного возраста же­лудочного сока выделяется мало и кислотность его низ­кая (рН 5,8-3,8). В школьном возрасте рН достигает 1,5-2 (как у взрослых). Сила пепсина и лабфермента у детей первого года жизни ниже, чем у взрослого приблизительно в 10-15 раз. Содержание липазы в желудочном соке невелико и повышается с возрастом, что затрудняет переваривание жира.

Классические исследования И. П. Павлова показали ведущее значение для секреции желудочных желез условных и безусловных рефлекторных раздражителей. В дальнейшем многие отечественные физиологи и педи­атры доказали, что отделение так называемого аппетит­ного («запального») сока на условные раздражители, установленное И.П. Павловым в эксперименте, играет важную роль и в пищеварении детей. И.П. Павловым открыта также закономерность, что кислотность и фер­ментативная активность желудочного сока находятся в прямой зависимости от состава пищи.

У здорового ребенка после кормления грудным моло­ком желудок освобождается через 2-2,5 часа, при кормлении коровь­им через 3-4 часа. За это время под влиянием сычуж­ного фермента и пепсина молоко створаживается, проис­ходит частичное расщепление белков; под воздействием липаз в желудке расщепляется почти 50% жира грудного молока. При искусственном вскармливании расщепления жира почти не происходит. В желудке частично всасы­ваются вода и минеральные соли. Белковая и жирная пища задерживается длительнее.

Кислое желудочное содержимое через привратник, раскрывающийся рефлекторно, порциями поступает в двенадцатиперстную кишку. В кишечнике происходит дальнейшее переваривание и всасывание пищевых ве­ществ. У грудного ребенка длина кишечника превосхо­дит длину тела в 6 раз, у взрослого - в 4 раза. Слизистая кишечника нежная, хорошо васкуляризирована и содержит большое количество пищеварительных желез и ворсинок. Мышечный слой развит слабо, брыжейка более широкая. Слепая Кишка расположена высоко, по­крыта брюшиной и подвижна. Сигмовидная кишка обра­зует больше петель. Прямая кишка относительно длин­нее и слабо фиксирована.

В полость двенадцатиперстной кишки кроме желу­дочного содержимого поступают секрет поджелудочной железы и желчь из печени. Поджелудочная железа при рождении недостаточно дифференцирована и имеет боль­шое количество капилляров и сосудистых анастомозов. Масса ее быстро нарастает. У новорожденного вес под­желудочной железы 2,5-3 г, в 3 месяца - около 6 г, к 5 годам достигает 30 г, у взрослого - 90-120 г. Сек­рет ее содержит ферменты: трипсин, амилазу, диастазу и липазу. В кровь поджелудочная железа выделяет ин­сулин. Трипсин поступает в кишечник в виде трипсиногена, который активируется энтерокиназой и солями кальция. Трипсин расщепляет белки до аминокислот. Амилаза в кишечнике частично активируется желчью и расщепляет полисахариды (крахмал и гликоген) до дисахаридов, на которые затем действуют панкреатиче­ская и кишечные диастазы, расщепляющие их до моно­сахаридов. Липаза расщепляет эмульгированные нейт­ральные жиры до глицерина и жирных кислот. В первые месяцы жизни относительно мало вырабатывается желчи, причем в ней меньше содержится жирных кислот.

Желчь нейтрализует кислую пищевую кашицу, поступающую в двенадцатиперстную кишку из желудка, эмульгирует жиры, активирует панкреатическую липазу, способству­ет всасыванию жирных кислот и усиливает перистальти­ку кишечника.

Реакция дуоденального и кишечного соков у детей раннего возраста в начале пищеварения слабокислая, а затем, когда в кишечник больше выделяется желчи и панкреатического секрета, нейтральная или даже ще­лочная.

Железы кишечника ребенка первого года жизни вы­деляют почти все ферменты (эрепсин, энтерокиназу, амилазу, лактазу, мальтазу, инвертазу). Эрепсин, рас­щепляющий до аминокислот альбумозы, пептоны и дру­гие полипептиды, действует также на один из основных белков молока - казеин, способствуя его наибольшему перевариванию на протяжении всего тонкого кишечни­ка. Ферментативное расщепление пищи в некоторой сте­пени дополняется бродильными процессами, происходя­щими в толстом кишечнике. Гниение в кишечнике здо­рового ребенка первых месяцев жизни почти отсутствует.

Кроме пищеварения с помощью соков, поступающих в полость кишечника (полостного), бы­ло установлено существование так называемого контакт­ного, или пристеночного, пищеварения (А.М. Уголев). Каждая клетка кишечного эпителия имеет от 2 до 5 ты­сяч протоплазматических выростов - микроворсинок, благодаря чему поверхность, па которой происходит пи­щеварение и всасывание, резко увеличивается. Многие ферменты прочно связаны с поверхностью ворсинок. На ворсинках и в порах между ними происходит завершаю­щий этап пищеварения и всасывания.

В тонком кишечнике ребенка всасываются конеч­ные продукты расщепления всех основных пищевых ве­ществ - белков, жиров, углеводов и солей. Ряд солей, в том числе фосфор и железо, всасываются в толстом кишечнике. В связи с обилием капилляров в слизистой - и высокой проницаемостью кишечного эпителия, у ре­бенка грудного возраста в кровь могут легко проникать продукты неполного расщепления пищи и микробные токсины. Токсические вещества и микробы, проникающие из кишечника в систему воротной вены, нейтрализуются в печени. Однако у детей раннего возраста паренхима печени недостаточно дифференцирована и при выражен­ных интоксикациях в ней легко наступают расстройства кровообращения и дегенеративные изменения. В резуль­тате барьерная функция печени резко снижается. Мото­рика кишечника более живая и время прохождения пи­щевой кашицы в нем короче, чем у взрослых (в среднем, в зависимости от пищи, 12-16 часов). При искусствен­ном вскармливании продолжительность кишечного пи­щеварения более длительная.

Формирование фекальных масс происходит в тол­стом кишечнике при участии микроорганизмов. Желу­дочно-кишечный тракт активно заселяется микробами в те­чение первых 10-20 часов внеутробной жизни. Вскоре после рождения в полости рта обнаруживаются стрепто­кокки, стафилококки, грибки и другие микроорганизмы. Некоторые сапрофиты встречаются и в желудке. Мень­ше микробов в верхних отделах кишечника, причем это преимущественно представители бродильной флоры. Большое количество бактерий скапливается в нижних отделах кишечника, особенно в поперечно-ободочной и прямой кишках. У ребенка первых месяцев жизни, нахо­дящегося на грудном вскармливании, в стуле преобла­дают В.bifidus, В.lactis aerogenes, В.аcidophilus. С введением прикорма значительно возрастает количе­ство В.coli. При рано начатом искусственном или сме­шанном вскармливании в стуле в большом количестве обнаруживаются В.coli, а также В.bifidus, В.acidophi­lus и энтерококки.

У здорового ребенка, находящегося на естественном вскармливании, стул бывает 2-4 раза в сутки. Испраж­нения при этом имеют золотисто-желтую окраску, кис­ловатый запах, мазевидную консистенцию. Реакция их кислая. При искусственном вскармливании частота сту­ла 1-2 раза в сутки. Испражнения светло-желтого цве­та, пастообразной консистенции, так как содержат мень­ше кислот и воды. Реакция их нейтральна. Стул детей старше года частично оформлен, с гнилостным запахом и более темной окраски. При острых расстройствах пи­щеварения частота и характер стула меняются.

Актуальность темы. Органы пищеварения у детей имеют определенные анатомофизиологическое особенности, обусловливающие особенности вскармливания, а также специфику патологии этой системы, которая занимает одно из ведущих мест в заболеваемости как младенцев, так и детей старшего возраста. Знание этих особенностей, а также постепенного созревания системы необходимо врачу при составлении пищевого рациона, при проведении диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения у детей разного возраста.

Цель занятия. Изучить возрастные анатомо-физиологические особенности всех отделов системы пищеварения; овладеть методами обследования детей; изучить семиотику заболеваний этой системы.

В результате самостоятельной подготовки студент должен знать:

1. Анатомо-физиологические особенности полости рта у детей (факторы, которые обеспечивают процесс сосания, особенности слюноотделения у детей).

2. Анатомические особенности пищевода, желудка, сфинктеров желудка, кишечника, слизистой оболочки органов пищеварения, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

3. Особенности секреторной функции системы пищеварения.

4. Особенности всасывания пищевых ингредиентов: белков, жиров, углеводов, минеральных солей, воды - в разных отделах пищеварительного тракта.

5. эвакуаторной функции пищеварительного тракта у детей раннего возраста.

6. Варианты испражнений, которые зачастую могут наблюдаться у детей разного возраста в норме и при патологии.

7. микрофлоры кишечника в разные возрастные периоды и ее роль.

8. Симптомы и синдромы, чаще всего наблюдается при заболеваниях органов пищеварения.

9. Причины заболеваний органов пищеварения.

10. Лабораторно-инструментальные методы исследования органов пищеварения у детей.

В результате изучения темы студент должен уметь:

1. Собрать анамнез у ребенка и его родителей, обращая внимание на вид вскармливания, состав и режим питания, склонность к тем или иным блюдам, состояние аппетита, наследственную предрасположенность к заболеваниям органов пищеварения, жалобы, типичные для поражения этой системы.

2. Провести объективное обследование органов пищеварения у детей разного возраста (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация).

3. Назначить необходимые лабораторно-инструментальные методы исследования и оценить полученные результаты.

4. Определить наиболее частые симптомы и синдромы поражения системы пищеварения у детей.

Основная литература

Чеботарева В Д., Майданников В.Г. Пропедевтическая педиатрия. - М.: Б. и., 1999. - С. 189-192,387-405.

Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - СПб.: "Издательство Фолиант", 2001. - С. 482-537.

Дополнительная литература

Капитан Т.В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми. - М. - Винница, 2002. - С. 257-325.

Медицина детства / Под ред. П.С. Мощич: В 4 т. - М.: Здоровье, 1994.-Т. 1. - С. 232-235.

Доскин В.Л., Келлер X., Мураенко М.Н., Панкова-Ямпольская PM Морфофункциональные константы детского организма: Справочник. - М.: Медицина, 1997..

Вспомогательные материалы

1. анатомофизиологическое особенности системы пищеварения у детей.

2. Состав желудочного сока у детей грудного возраста.

3. Особенности кишечной микрофлоры у детей.

4. Основные методы исследования пищеварительной системы.

5. Методика исследования пищеварительной системы ребенка.

6. Главные синдромы поражения пищеварительной системы у детей.

Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы у детей

В эмбриональный период главным является гистиотрофный питания эмбриона (секретом слизистой оболочки матки, материалом желточного пузыря).

С 2-3-го месяца внутриутробного развития начинается гемотрофного питания за счет трансплацентарного транспорта питательных веществ. С 16-20-й недели начинают функционировать собственные органы пищеварения, является началом амниотрофного питания.

В зависимости от формирования отдельных энзимных систем питания плод начинает энтерально получать белок, глюкозу, воду, минеральные соли и др. Темп дифференциации и созревания органов пищеварения быстро увеличивается, однако ко времени рождения еще сохраняется относительная незрелость этой системы. Лактотрофных питания является важнейшим этапом адаптации новорожденного ребенка; оно позволяет разрешить противоречия между очень большими потребностями быстро растущего организма и низкой степенью функционального развития аппарата дистантного пищеварения.

Все отделы пищеварительной системы у новорожденных приспособлены к естественному вскармливанию молоком матери. Ротовая полость у ребенка на +1-м году жизни относительно мала, язык относительно большой, небо уплощенное. Хорошо выражены жировые тела щек, валикообразные утолщение на деснах, поперечные складки на слизистой оболочке губ, которые также имеют большое значение для акта сосания. Слизистая оболочка ротовой полости суховатая, богатая на кровеносные сосуды, очень уязвима. Секрецию слюны обеспечивают поднижнечелюстной, подъязычная, околоушная и многочисленные мелкие железы. В первые 3 мес жизни секреция слюны незначительная, однако под ее влиянием в ротовой полости уже начинается переваривание углеводов и свертывания казеина молока. Пищевод имеет воронкообразную форму, длина его равна половине длины туловища новорожденного (10 см); у подростков достигает 25 см. Желудок у новорожденного ребенка круглый, емкость его 30-35 мл, в возрасте 7-11 лет желудок похож по форме на желудок взрослого, емкость его возрастает до 1020 мл. Двигательная функция желудка состоит из перистальтических движений и периодических змикань и размыканий вратаря. Кислотность и ферментативная активность желез желудка низкая, но 1/3 жира (эмульгированного молочной липазой) гидролизуется в желудке под действием желудочной липазы. В желудке частично гидролизуется белок преимущественно за счет таких протеолитических ферментов, как химозин (ренин, лабфермент, сычужный фермент), гастриксин; всасывается незначительное количество соли, воды, глюкозы. Гистологическая дифференциация желудка продолжается до конца 2-го года жизни.

Поджелудочная железа является главной железой пищеварительного тракта, ее секреция особенно быстро растет после введения прикорма (прикорма) и достигает уровня взрослого человека в возрасте 5 лет. Главные ферменты поджелудочного сока: трипсин, химотрипсин, диастаза, амилаза, липаза, фосфолипаза, инкреторный инсулин.

Печень новорожденного имеет относительно большие размеры, составляет 4-4,4% массы тела, хорошо васкуляризирована, имеет недостаточно развитую соединительную ткань и плохо разграничены дольки, функционально незрелая. Хорошо проявляется функция гликогенутворення и недостаточно - дезинтоксикационная. Печень участвует в процессах пищеварения, кроветворения, кровообращения и обмена веществ. Желчь в первые месяцы жизни ребенка образуется в небольшом количестве, содержит немного желчных кислот (иногда приводит у новорожденных до стеатореи), много воды, муцина, пигментов у новорожденных также много мочевины. Она также содержит больше таурохолевои кислоты, чем гликохолевои, что усиливает ее бактерицидные свойства, стимулирует секрецию поджелудочной железы, усиливает перистальтику толстой кишки.

Кишки ребенка грудного возраста относительно длиннее, чем взрослого, они в 6 раз больше длины ее тела. Слизистая оболочка кишечника нежная, богатая ворсинки, кровеносные сосуды, клеточные элементы. Лимфатические узелки хорошо развиты. Слепая кишка и червеобразный отросток подвижные, нисходящий отдел толстой кишки длиннее, чем восходящий. Прямая кишка относительно длинная, имеет слабо фиксированные слизистую и подслизистую оболочки. Кишки ребенка выполняют пищеварительную, двигательную и всасывающую функции. Кишечный сок менее активен по сравнению с соком взрослого человека, он слабокислые или нейтральную реакцию, затем - щелочную. Содержит ферменты Энтерокиназы, ЩФ, амилазу, лактазу, мальтазу, инвертазу, затем - липазу. Продукты гидролиза, образующиеся в результате полостного (дистантного) и мембранного (пристеночного) пищеварения, всасываются всеми отделами тонкой кишки, в отличие от взрослых. Большое значение в детском возрасте имеет внутриклеточное пищеварение с легким переходом лактоглобулин молока в неизмененном виде в кровь. В толстой кишке всасывается вода, формируются каловые массы, происходит секреция слизи. Особенностью кишок у детей является относительно слабая, но длинная брыжейка, что создает благоприятные условия для развития инвагинации.

Состав желудочного сока у детей грудного возраста

Некоторые из многих полезных свойств грудного вскармливания — это легкость кормления. Каждая часть пищеварительного тракта имеет специфические функции, которые работают при транспортировке и переваривании пищевых продуктов, важных для роста вашего ребенка. Переваривание грудного молока играет важные функции, начиная от поглощения защитных антител, которые борются с бактериями и вирусами, для создания здоровых бактерий кишечника.

Анатомия и физиология детского пищеварительного тракта

Начнем с изучения анатомии детского пищеварения с момента, когда пища входит в рот, пока она не перейдет в подгузник вашего ребенка, и функции, которые происходят по пути. Вспомогательные органы чрезвычайно важны для правильного пищеварения и будут обсуждаться ниже.

• Рот. Рот детей играет роль приема пищи, а также место, где начинается переваривание некоторых питательных веществ. Некоторые новорожденные могут испытывать трудности с фиксацией или проблемами, связанными с такими состояниями, как заячья губа или расщелины неба.
• Пищевод. Он представляет собой трубку, которая соединяет рот с желудком и имеет две основные задачи — подталкивать пищу или жидкость из рта в желудок и останавливать обратный поток содержимого желудка.
• Желудок. Он отвечает за хранение проглоченной пищи, комбинирование и разложение пищи, а также регулирование выделения содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, первую часть тонкой кишки. Пищеварение происходит в трех фазах — головной (инициируется блуждающим нервом, когда что-то видит и пахнет какой-либо пищей), желудочной (вызванного потреблением пищи и контролируемой гастрином) и кишечной (регулируется гормонами, выделяющимися в тонком кишечнике).
• Тонкий кишечник. Он представляет собой трубчатый орган, разделенный на три части — двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку и подвздошную кишку. Он делает огромную работу, поскольку отвечает за переваривание и поглощение питательных веществ, витаминов, микроэлементов, жидкостей и электролитов. По сути, кислая частично переваренная пища из желудка сочетается с основными выделениями из поджелудочной железы, печени и кишечных желез. Пищеварительные ферменты из этих секретов отвечают за большую часть процесса пищеварения в тонком кишечнике — они разрушают белки грудного молока в аминокислоты; углеводы грудного молока в глюкозу и другие моносахариды; и жиры грудного молока в глицерин и жирные кислоты. Кишечная стенка должна быть очень сильной, чтобы справляться с работой, которую она выполняет. Его сила исходит из того факта, что он имеет четыре различных слоя — серозную, мышечную, подслизистую и мышечную. Поверхность кишечника значительно увеличивается благодаря наличию ворсинок и микроворсинок, с помощью которых поглощаются конечные продукты пищеварения.
• Толстая кишка. Она изгибается вверх от конца тонкой кишки, через брюшную полость и до прямой кишки. В основном отвечает за поглощение воды и электролитов.
• Прямая. «Сфинктер О’Бейрна» регулирует поток отходов из сигмовидной кишки в прямую кишку, которая является зоной для хранения отходов пищеварения. Внутренние и внешние анальные сфинктеры регулируют поток фекального вещества из прямой кишки.

Вспомогательные органы детского пищеварительного тракта

В дополнение к самому тракту пищеварения есть несколько вспомогательных органов, которые важны при переваривании пищи. К ним относятся:

• Слюнные железы. Слюнные железы во рту вырабатывают слюнные ферменты. Подчелюстные, подъязычные и околоушные железы производят слюну, которая содержит амилазу, фермент, ответственный за начало переваривания углеводов.
• Печень. Печень фактически самый большой орган в организме. Он отвечает за белковый и углеводный обмен и хранение гликогена и витаминов. Он также помогает в формировании, хранении и устранении желчи и играет роль в метаболизме жиров. Печень — место, где захватываются токсины и иногда хранятся для защиты остальной части тела.
• Желчный пузырь. Желчный пузырь — это крошечный мешочек, который опирается на нижнюю область печени. Здесь собирается желчь (которая состоит из солей, необходимых для пищеварения и всасывания жиров) из печени. «Сфинктер Одди» регулирует поток желчи в двенадцатиперстную кишку. Подобно печени, желчный пузырь помогает в составе, хранении и удалении желчи и играет роль в переваривании жира.
• Поджелудочная железа. Поджелудочная железа создает щелочные (или нейтральные) выделения, которые принимают участие в смещении кислой частично переваренной пищи (также называемой химусом) из желудка. Эти выделения содержат ферменты, которые необходимы для поглощения жиров, белков и углеводов. Хотя эти пищеварительные ферменты производятся в «экзокринной» поджелудочной железе, многие люди более знакомы с гормональным инсулином, который производится в «эндокринных» частях поджелудочной железы.

Грудное молоко также содержит ферменты, которые помогают в пищеварении, такие как амилаза, липаза и протеаза. Это важно для младенцев, поскольку пищеварительные ферменты отсутствуют на уровне взрослых, до тех пор, пока младенцы не достигнут шестимесячного возраста.

В целом, части пищеварительной системы работают вместе, чтобы принимать в пищу, транспортировать ее дальше в систему пищеварительного тракта, механически и химически разрушать ее и поглощать питательные вещества, а затем уничтожать лишний материал как отходы.

Различия между желудочно-кишечной системой младенцев и взрослых

Существует несколько анатомических, а также функциональных различий между пищеварительным трактом младенцев и взрослых.

• Различия в голове и шее. У младенца язык больше по отношению к полости рта, и на боках языка имеются дополнительные жировые подушечки, которые помогают сосать. Кроме того, гортань или голосовой ящик находится выше у младенцев, чем у взрослых, а надгортанник лежит над мягким небом для обеспечения дополнительной защиты дыхательных путей.
• Различия пищевода. У новорожденного ребенка пищевод составляет около 11,5 см в длину (против 24 см у взрослых), а нижний сфинктер пищевода составляет около 1 см в диаметре. Довольно часто при рождении тонкая всасывающая трубка проходит через пищевод, чтобы гарантировать, что этот сфинктер открыт. Дефекты пищевода, которые не являются редкостью, включают атрезию (состояние, при котором пищевод полностью закрыт) и свищи (состояние, в котором существует связь между пищеводом и другим органом, таким как трахея).
• Различия в желудке. Новорожденный желудок может удерживать только 1/4 и 1/2 чашки жидкости (против 14 чашек у взрослых!). Пищеварительная активность желудка одинакова у младенцев и взрослых. Желудочные железы желудка включают париетальные клетки, которые продуцируют соляную кислоту и собственный фактор. Главные клетки в этих железах выделяют пепсиноген, который превращается в пепсин, разрушая белки в желудочном соке. Удивительно, что звуки кишечника уже существуют через час после рождения, а теменные клетки начинают работать сразу после рождения. PH желудка составляет менее 4 в течение первых 7-10 дней жизни.
• Тонкий кишечник. Существуют также анатомические различия в тонком кишечнике. У младенца он составляет от 255 до 305 см в длину, а у взрослого — от 610 до 800 см.
• Толстая кишка. Сначала кишечник младенца является стерильным. Однако в течение нескольких часов устанавливаются E. Coli, Clostridium и Streptococcus. Сбор бактерий в тракте необходим для пищеварения и образования витамина K, витамина, который важен для свертывания крови. Так как требуется некоторое время, чтобы это было произведено после рождения, младенцам обычно дают укол витамина К при родах.
• Опорожнение. Первый стул прошел называется меконий. Меконий густой, липкий и смолистый. Он черный или темно-зеленый по цвету и состоит из слизи, белого сырного вещества, присутствующего на коже ребенка, лануго (тонкие волосы, присутствующие на коже ребенка), гормоны и углеводы. Крайне необходимо, чтобы у новорожденного был стул в течение 24 часов после рождения.

Здоровые кишечные бактерии

В последние годы мы больше узнаем о кишечных бактериях и их важности во всем: от физического здоровья до эмоционального благополучия. Грудное вскармливание обычно приводит к колонизации толстой кишки с правильным балансом здоровых бактерий. Вместо того, чтобы работать на ферментах только в пищеварительном тракте, здоровые кишечные бактерии очень важны для правильного пищеварения продуктов и в результате поглощения питательных веществ, необходимых для роста и развития. Когда мы узнаем больше о том, как связана микробиома младенческой кишки с грудным вскармливанием, вполне вероятно, что нынешние рекомендации по грудному вскармливанию станут еще сильнее.

Пищеварительный тракт ребенка отличается от взрослых несколькими способами и представляет собой процесс, включающий множество различных органов и несколько шагов. От обеспечения пищеварительных ферментов, для создания здоровых кишечных бактерий, грудное молоко может привести вашего ребенка к здоровому старту.